Onverzekerde interventies (N1514)

Referentienummer: N1514

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 32b

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Regelgeving / beleid

In de factsheet onverzekerde zorg wordt aangegeven dat door het CvZ de aanspraakbeperkingen bekend zijn gemaakt. Er zijn activiteiten die altijd vallen onder onverzekerde zorg en er zijn activiteiten die een aanspraakbeperking hebben.

(Bron: Factsheet onverzekerde zorg - DBC-onderhoud / Geneeskundige GGZ (deel 1) Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? - CvZ 6-4-2012)

De volgende behandelingen zijn enkel toegestaan bij de daarna genoemde primaire stoornis. Indien een behanding wordt gebruikt bij een niet-toegestane stoornis dient dit in de steekproef genoemd te worden. Daarnaast zijn 25 behandelingen genoemd die geen geneeskundige GGZ-zorg betreffen. 

(Bron: Controlepunten Onderzoek cGGZ-2013-definitief, tabblad Onverzekerde zorg)

Beperkt verzekerde behandelvormen	Primaire diagnose waarbij behandeling is toegestaan
Community reinforcement approach (CRA)	Verslaving
Deep Brain Stimulation	Obsessieve-compulsieve stoornis
Hypnotherapie	Conversiestoornis
Dialectische gedragstherapie	Borderline persoonlijkheidsstoornis
Systems training for emotionally predictability and problem solving (STEPPS)	Persoonlijkheidsstoornissen
Mentalization Bases Treatment (MBT)	Persoonlijkheidsstoornis
Mindfulness based cognitieve gedragstherapie (MBCT)	Recidiverende depressie
Relaxatietherapie	Gegeneraliseerde angststoornis
Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)	Post traumatisch stress syndroom (PTSS)

Tabel: Beperkt verzekerde behandelvormen, afhankelijk van primaire diagnose

Niet-verzekerde behandelvormen
Neurofeedback
Psychoanalyse
Op inzicht gerichte psychotherapeutische interventies; bij alcoholafhankelijkheid
Maudsley methode
KIDD workshop
Tomatis therapie
QEEG geintegreerde therapie; kwantitatieve Elektro Encefalografie
MET (mentaal-emotieve training)
Cogmed werkgeheugentraining
Gestalttherapie
Haptotherapie
i-TOF (Ingratieve therapie op formaat)
Speyertherapie
Mind-tuning
Mindfulnesscursus/-training
Psychosynthese
Rebirthing
Regressietherapie
Wat-Sji-Gong
Psycho-energetische psychotherapie
Emotional Freedom Technique
Existentiele therapie
Klankschaaltherapie
Reiki

Tabel: Niet-verzekerde behandelvormen

Onderzoeksmassa

• N.v.t.

Onderzoeksmethodiek

Toelichting op beleid

Toetsingskader

Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst (zie definitielijst), dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.

Rode lijst

Aanbieder licht toe dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc.

Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.

Oranje lijst

Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).

Algemeen

Aanbieder licht toe hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?

Definities relevante terminologie

Lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” - ZiNL Rode lijst Oranje lijst Preventie Zie definitielijst

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde interventies (N1514)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestaties geopend in het betreffende jaar
2) Prestatie bevat tijdschrijfactiviteiten die: a)  onder onverzekerde zorg vallen (zoals bekend bij Zorginstituut Nederland)  b)  onder zorg vallen die slechts onder bepaalde condities vergoed wordt (zoals bekend bij Zorginstituut Nederland), maar niet aan die condities voldoen

Logica: 1 en 2 

Financiële afwikkeling resultaten

De financiële consequenties volgend uit het onderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.