Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2014 (N1168): verschil tussen versies
Geen bewerkingssamenvatting |
|||
| Regel 1: | Regel 1: | ||
[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]] | |||
=== <span class="mw-headline" id="Referentienummer:_N1169">Referentienummer: [[N1168|N1168]]</span> === | === <span class="mw-headline" id="Referentienummer:_N1169">Referentienummer: [[N1168|N1168]]</span> === | ||
| Regel 116: | Regel 116: | ||
|} | |} | ||
<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px">Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 </span> | <span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px"> | ||
<br/>Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 </span> | |||
=== Financiële afwikkeling resultaten === | === Financiële afwikkeling resultaten === | ||
| Regel 122: | Regel 123: | ||
Bevindingen worden macro-gecorrigeerd. | Bevindingen worden macro-gecorrigeerd. | ||
[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]] | |||
Versie van 17 jun 2016 11:35
Referentienummer: N1168
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 18b.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing en daarmee de rechtmatigheid van de declaraties.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2
Onderzoeksmassa
- Alle DBC’s
- DBC valt in zorgtraject gestart in 2014
- DBC valt niet in productgroepcategorie crisis
- Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01)
- Initiële DBC’s gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep, worden uitgezonderd (conform uitzondering 2c5 toetsingskader)
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse gevolgd door deelwaarneming
Toetsingskader
1. Controle op afgifte verwijzing
- a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
- Verwijsbrief óf
- In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
- Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar B-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar S-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)
- b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn.
Als sprake is van ontbreken verwijzing, dan wel terugkoppeling aan de HA, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing
- a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC
- b. Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC plus gemiddeld maximaal 30 dagen (beoordeling naar redelijkheid en billijkheid).
- c. Uitzonderingssituatie: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
- Spoedzorg
- Gestart met (ambulante) crisis DBC
- Gestart met gedwongen opname/behandeling
- Patiënt komt uit justitieel traject
- Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep (als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd)
Zie Plan van Aanpak.
Indien sprake is van een verwijzing meer dan 30 dagen ná startdatum DBC, maar wel voor de einddatum van de DBC, dan XXXX
Indien sprake is van een verwijzing ná startdatum DBC en geen sprake is van één van de uitzonderingssituaties onder 2c, is de DBC geheel onrechtmatig.
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden op of voor de startdatum van de DBC liggen. Indien sprake is van een niet meer geldige verwijzing (> 9 maanden), dan is de gehele DBC onzeker
Definitie relevante terminologie
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC zonder verwijsbrief, zorgtraject gestart in 2014 (N1168)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC's gestart in betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is vanaf 2014 |
|
| 3) DBC is niet een initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep |
|
|
4) DBC valt niet in productgroep crisis OF heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01) |
|
|
5) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF 4. Start met justitieel traject OF 5. Wijziging van de primaire diagnose |
|---|
|
Uit het dossier blijkt: 1. Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen 2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn |
| Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse | |
| Deelmassa voor deelwaarneming |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5
Financiële afwikkeling resultaten
Bevindingen worden macro-gecorrigeerd.