Prestatie met onjuiste prestatiecode i.h.k.v. transitie jeugd (N1861)

Referentienummer: N1861

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 36

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de juiste prestatie bGGZ in rekening is gebracht bij de transitie jeugdwet op 1-1-2015

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Regelgeving / beleid

Tijdelijke regeling in het kader van de overheveling van zorg aan kinderen en jeugd per 2015

Voor een in 2014 gestart, maar nog niet afgerond, behandeltraject in de Basis GGZ voor een patiënt die per 1 januari 2015 onder de Jeugdwet valt, gelden tot en met 31 december 2014 de volgende declaratiebepalingen:
- Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 maximaal 120 minuten bedroeg, moet de transitieprestatie worden gedeclareerd.
- Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 minimaal 121 maar maximaal 294 minuten bedroeg, moet de prestatie BK worden gedeclareerd.
- Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 minimaal 295 maar maximaal 495 minuten bedroeg, moet de prestatie BM worden gedeclareerd.
- Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 meer dan 495 minuten bedroeg, moet de prestatie BI worden gedeclareerd.  

De declaratie van een dergelijk behandeltraject dient te worden gedateerd op 31-12-2014. Bij de declaratie van de prestaties BK, BM en BI voor een dergelijk behandeltraject dient als afsluitreden te worden gebruikt ‘patiëntprofiel patiënt voldoet niet aan patiëntprofiel basis GGZ’. 
(Bron: NR/CU-543; paragraaf 8.9; p. 10-11) 

Onderzoeksmassa

• Alle prestaties bGGZ

• Prestaties bGGZ gesloten op 31-12-2014

• Leeftijd patiënt op 31-12-2014 jonger dan 18 jaar

• Prestaties met afsluitreden 'patiënt profiel patiënt sluit niet aan op het patiëntprofiel'

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 maximaal 120 minuten bedroeg, is niet de transitieprestatie geregistreerd. De prestaties niet zijnde transitieprestatie zijn onrechtmatig óf

Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 minimaal 121 maar maximaal 294 minuten bedroeg, is niet de prestatie BK geregistreerd. De prestaties niet zijnde BK zijn onrechtmatig óf

Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 minimaal 295 maar maximaal 495 minuten bedroeg, is niet de prestatie BM geregistreerd. De prestaties niet zijnde BM zijn onrechtmatig óf

Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 meer dan 495 minuten bedroeg, is niet de prestatie BI geregistreerd. De prestaties niet zijnde BI zijn onrechtmatig

Onderzoek Controles GGZ 2014 – Functionele Ontwerpen per controlepunt (versie 05-05-2016 CONCEPT) Pag. 86

Disclaimer: bijgaand functioneel ontwerp (FO) betreft een concept en kan inhoudelijk nog wijzigen. Om die reden kunnen partijen geen enkel recht ontlenen aan dit concept FO en hetgeen erin is beschreven. Het is de verantwoordelijkheid van de partijen zelf ervoor te zorgen dat bij het uitvoeren van het Onderzoek controles cGGZ 2014 het juiste definitieve FO wordt gehanteerd en niet bijgaande concept versie. In die zin wordt geadviseerd nog niet te starten met het uitvoeren van de FO. Indien een partij er toch voor kiest om dit concept FO uit te voeren, kan het zo zijn dat bij het definitief starten van het Onderzoek dit FO opnieuw moet worden uitgevoerd. Alleen de uitkomsten van het definitieve FO mogen gerapporteerd worden aan de zorgverzekeraar

Definities relevante terminologie

Prestaties	Code	Omschrijving
Kort	180001	294 minuten
Middel	180002	495 minuten
Intensief	180003	750 minuten
Chronisch	180004	753 minuten

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Prestatie met onjuiste prestatiecode i.h.k.v. transitie jeugd (N1861)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestaties geopend in 2014
2) Prestaties met als sluitdatum 31-12-2014
3) Prestaties met als afsluitreden ‘patiëntprofiel patiënt voldoet niet aan patiëntprofiel basis GGZ’
4) Leeftijd patiënt op 31-12-2014 jonger dan 18 jaar
5) Behandelinzet ≤ 120                  minuten	6) Behandelinzet ≥ 121 en ≤ 294 minuten	7) Behandelinzet ≥ 295 en ≤ 495 minuten	8) Behandelinzet > 495 minuten
9)  Prestatiecode is niet BT	10) Prestatiecode is niet BK	11) Prestatiecode is niet BM	12) Prestatiecode is niet BI

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en ((5 en 9) of (6 en 10) of (7 en 11) of (8 en 12))

Financiële afwikkeling resultaten

Financiële impact is het waardeverschil tussen de gedeclareerde of te declareren prestatie bGGZ en de prestatie die gezien de transitiebepalingen gedeclareerd had moeten worden
Micro