Onverzekerde diagnose (N1891)

[OP DIT THEMA VINDT BIJ DE AFWIKKELING VAN HET CONTROLEPLAN 2013 MOMENTEEL OP LANDELIJK NIVEAU DISCUSSIE PLAATS. AFHANKELIJK VAN MOGELIJKE UITSPRAKEN VAN DE NZA NAAR AANLEIDING DAARVAN WORDT DE NORM BIJGESTELD]

Referentienummer: N1891

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10a.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Samenvatting

DBC's met een onverzekerde hoofddiagnose mogen niet bij zorgverzekeraars in rekening worden gebracht.

Regelgeving / beleid

De zorg bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering omvat niet:

• h.behandeling van aanpassingsstoornissen;
• i.hulp bij werk- en relatieproblemen;

(Bron: Regeling Zorgverzekering, hoofdstuk 2, artikel 2.1)

Zorg die niet tot het basispakket behoort

In de gespecialiseerde GGZ werd vóór 2014 gewerkt met een ‘kleurensystematiek’, die basispakketzorg en nietbasispakketzorg van elkaar moest onderscheiden. Deze ‘kleurensystematiek’ kende echter beperkingen. Per 2014 zal daarom de gespecialiseerde GGZ die niet tot het basispakket behoort, geregistreerd en gefactureerd worden middels los declarabele producten in de vorm van OVP’s. Voor sommige zorg die niet tot het basispakket behoort’, bestaan al aparte prestaties in de vorm van OVP’s. Indien er geen aparte prestatie bestaat voor de niet-basispakketzorg, dan moet een zorgaanbieder de volgende prestaties gebruiken:
a. OVP niet-basispakketzorg consult;
b. OVP niet-basispakketzorg verblijf.   
(Bron: NR/CU-551, p. 28)

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N1891)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) DBC bevat tenminste één tijdschrijfactiviteit met direct patiëntgebonden tijd van de types: - Behandeling (activiteitengroep 3) - Begeleiding (activiteitengroep 4) - Verpleging (activiteitengroep 5)
3) Hoofddiagnose van de DBC maakt deel uit van de groepen: - Aanpassingsstoornissen (as 1_15) - Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn (as 1_17) Of is een van de volgende diagnoses: - Geen diagnose of aandoening op as1 (as1_18) - Zwakbegaafdheid (as2_17) - Geen diagnose op as2 (as2_18)

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van de DBC, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen.