Geen face to face contact poortfunctie (N0167)

Referentienummer: N0167

 

Samenvatting

Indien er geen sprake is van een face to face contact tussen patiënt en poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent), mag er geen polikliniek bezoek (jaar 2013: 190007, 190008, 190011, 190012 en 190013; jaar 2014: 190007, 190008, 190013, 190060 en 190063) geregistreerd worden.

 

Regelgeving / beleid

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007 en 190060) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008 en 190013) moet sprake zijn van:

• face-to-face-contact tussen patiënt en poortspecialist [Hieronder valt ook de anesthesioloog als deze de poortfunctie uitvoert.] (specialist of arts-assistent), en;
• ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).

 

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:

• medische keuringen;
• intercollegiale consulten;
• medebehandeling van klinische patiënten;
• overname van klinische patiënten;
• intake gesprek voor een (klinische) opname.

 

Bezoeken aan het ziekenhuis waarbij op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts) onderzoek en/of behandeling plaatsvindt (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) en telefonische consulten voldoen niet aan het criterium ‘face-to-face-contact’.

 

Intensieve consult (190063) is bedoeld om samen met de patiënt en eventueel de sociale omgeving van de patiënt (op basis van ‘shared decision making’) de overwegingen van de patiënt te bespreken over het al dan niet staken of starten van een curatieve of levensverlengende behandeling.

 

(BR/CU-2130: art 12.1)

 

 

Interpretaties

 

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Er is sprake van geen Face-to-Face met een poortspecialist indien aan een van de volgende punten is voldaan:
   • Geen koppeling te maken is met een Agenda, of
   • Sub-agenda niet is uitgevoerd door een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SEH-arts) obv (sub)-agenda

 

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Geen face to face contact” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1.Alle zorgactiviteiten voor polikliniekbezoek (jaar 2013: 190007, 190008, 190011, 190012 en 190013; jaar 2014: 190007, 190008, 190013, 190060 en 190063)

2.Zorgactiviteit uitgevoerd in 2014 of zorgactiviteit uitgevoerd in 2013 die gekoppeld is aan een Subtraject dat openstaat of gesloten is in 2014

3.Er is geen relatie te leggen tussen een [correct uitgevoerde agenda-afspraak] en een combinatie van patiëntennummer, datum en uitvoerend specialisme

• [correct uitgevoerde agenda-afspraak] is een afspraak die niet het kenmerk Geannuleerd, No-show of Verkeerde boekingen heeft.

Of

1. De combinatie van gegevens die betrekking hebben op de afspraak behoort niet tot een lijst waar de instelling van heeft aangegeven dat ze zijn uitgevoerd door een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SEH-arts). In Bijlage A: Combinatie uitgevoerd door poortspecialist, is voor de relatie tussen agenda afspraak en Zorgactiviteit code een lijst gemaakt met de volgende velden:
   • Sub-agenda naam
   • Sub-agenda code
   • Agenda naam
   • Agenda code
   • Afspraakcode
   • Uitvoerend specialisme zorgactiviteit
   • Uitvoerend specialist zorgactiviteit
   • Aantal afspraken 2013 en 2014
   • Aantal consulten 2013 en 2014 op zelfde kalenderdag voor zelfde patiënt
   • Uitgevoerd door specialist [ja/nee]

Velden die niet relevant zijn voor de instelling worden niet weergegeven in de Bijlage A: Combinatie uitgevoerd door poortspecialist.

[ZIEKENHUIS A] heeft aangegeven welke combinatie van gegevens zijn uitgevoerd door een poortspecialist. De selectie voor deze controle is gemaakt op basis van de consulten die geregistreerd zijn op basis van een agenda die niet is uitgevoerd door een medisch specialist, arts-assistent of SEH-arts.

 

 

Logica: 1 en 2 en (3 of 4)

 

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door onterechte consulten te verwijderen uit de te grouperen zorgactiviteiten behorend bij het subtraject. De financiële impact is het verschil in waarde van het subtraject vóór en ná het verwijderen van onterechte consulten.