Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen, termijn mag onder voorwaarden overschreden worden (N2946)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar

Samenvatting

Deze controle signaleert

1) wanneer er na 42 dagen géén consult heeft plaatsgevonden met de regiebehandelaar én er hebben minder dan 5 (declarabele) consulten in het zorgtraject plaatsgevonden waardoor het termijn van 42 dagen WEL overschreden mag worden.

2) wanneer er na 42 dagen géén consult heeft plaatsgevonden met de regiebehandelaar, maar wel meer dan 4 (declarabele) consulten én er heeft nog geen consult plaatsgevonden buiten het termijn van 42 dagen. Het eerstvolgende contact moet een consult met de regiebehandelaar zijn om aan de spelregel te voldoen.

Risico

Het risico dat consulten worden gedeclareerd zonder dat de regiebehandelaar (direct) betrokken is in het zorgtraject.

Regelgeving / beleid

2022

Spelregel Bij een nieuw zorgtrajectnummer wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar.4 Deze termijn mag overschreden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar5. Na deze termijn zijn de declaraties van consulten onrechtmatig tot het consult met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Onder ‘consult’ bedoelen we in deze spelregel ook een groepsconsult (ongeacht duur) en de overige prestatie ‘consult acute ggz binnen budget’. 2022: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 3.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaars, telt dit als 2 consulten.
2. Deze controle toetst enkel op declarabele consulten.
3. De volgende situatie wordt ook gesignaleerd: zorgtraject heeft 42 dagen overschreden, maar het eerst volgende consult na het termijn van 42 dagen heeft nog niet plaatsgevonden. Het eerstvolgende contact moet dus een consult met de regiebehandelaar betreffen om aan de spelregel te kunnen voldoen.
4. OVP's worden nog niet meegenomen (als declarabel consult) in de norm. Hier wordt aan gewerkt.

Instelbaar:

• Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
• Instelbaar om gesloten zorgtrajecten mee te nemen (standaard = JA)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen, termijn mag onder voorwaarden overschreden worden (N2946)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten met een ZVW of WFZ zorgtraject
2) Cliënt valt niet in een uitzonderingssituatie (label N01, N02, G01, G02)
3) Er heeft een declarabel consult plaatsgevonden
4a) Na het eerste (declarabele) consult is er binnen 42 dagen géén declarabel consult geweest met de regiebehandelaar die op dat moment staat geregistreerd op het zorgtraject EN Er hebben minder dan 5 (declarabele) consulten in het zorgtraject plaatsgevonden waardoor het termijn van 42 dagen WEL overschreden mag worden	4b) Na het eerste (declarabele) consult hebben er meer dan 4 (declarabele) consulten plaatsgevonden binnen 42 dagen, maar géén enkel declarabel consult met de regiebehandelaar die op dat moment staat geregistreerd op het zorgtraject EN Er heeft nog geen (declarabel) contact plaatsgevonden buiten het termijn van 42 dagen plaatsgevonden

Logica: 1 en 2 en 3 en (4a of 4b)

Berekening financiële impact

Niet van toepassing