Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)

Behoort tot Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - 8 Het onterecht registreren en declareren van add- ons voor dure geneesmiddelen

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on

Samenvatting

Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.  Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst middels deelwaarneming aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.

Regelgeving / beleid

Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform  lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op bijlage 6 van de beleidsredel BR/CU-2134) en conform lijst van het Zelfonderzoek 2015 (gepubliceerd op 27 januari 2016 door de NVZ/NFU/ZN als zijnde '20160125_definitief_Self assesment diagnosecodes per indicatie_2015' en gebaseerd op bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2136) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.  

2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en 13.4 en bijlage 5 en 6; BR/CU-2121 en BR/CU-2130 en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en 14.4 en bijlage 5 en 6; TB/CU-2012-02 en TB/CU-2012-03

2015: BR/CU-2136, art. 13.2 en 13.4 en bijlage 5

Handreiking 2015: N0328 omvat categorie c (combinatie komt niet voor) die genoemd is in het "advies voor controleren".

Interpretaties

Interpretaties voor 2014:

1. Er zijn een aantal combinaties die in de landelijke lijst wel als "goed" / "niet goed" beschreven worden maar waar een opmerking bij geplaatst is. N.a.v. deze opmerking worden de volgende combinaties ook in norm N0328 meegenomen om nader te beoordelen:

Geneesmiddel	AGB specialisme	Diagnose code
Gonadoreline	0316	7111
Etanercept	0310	0001
Etanercept	0310	0027
Infliximab	0310	0027
Methylaminolevulinaat	0316	6199
Abatacept	0316	5099

Interpretaties voor 2014/15:

1. Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014 en 2015.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met 'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel)
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar
3) De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet voor (2015: categorie c) op Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, Diagnose, specialisme en indicatie.

 

Logica: 1 en 2 en 3 

Te nemen actie

Macro correctie en micro correctie van in deelwaarneming gevonden fouten.

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on