Deelwaarneming Verwijsregistratie - Gegevensgericht (N9152)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Maandelijks wordt via een deelwaarneming de vastlegging van informatie afkomstig van de verwijsbrief in het EPD gecontroleerd door middel van een deelwaarneming. Deze deelwaarneming geeft inzicht in de kwaliteit van registratie door de 1e line of defence (aanmeldsecretariaat).

Regelgeving / beleid

2022

'Wat is de informatie die op de verwijzing moet staan?' Dat staat in de NHG-richtlijn 'Informatie-uitwisseling huisarts-GGZ'. Daarin staat ook dat de verwijzer moet aangeven of hij verwijst naar de Generalistische Basis-GGZ of de Gespecialiseerde GGZ. 'Wanneer is een verwijzing nodig?' Op de startdatum van het zorgtraject (artikel 14. lid 2 Zvw). Bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten. Als er géén verwijzing is, maar er is sprake van: acute ggz. spoedzorg. zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ. een heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van een voorgaand zorgtraject. Dan: zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts. Geldigheidsduur verwijzing: 9 maanden (275 dagen): ingangsdatum is aanmelddatum bij GGZ-aanbieder. Dit is de datum waarop de aanmelding bij de GGZ-aanbieder binnenkomt. Huisarts informeren (indien cliënt daar toestemming voor geeft): Als de cliënt in zorg komt na de intake. Periodiek; bij bijzonderheden zoals crisis, klinische opname, of wijziging diagnose. Bij afsluiten zorgtraject cliënt. Wanneer cliënt meer dan een jaar in zorg is. Bij doorverwijzing. Wie mag (in ieder geval) verwijzen: Huisarts. Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten). Straatdokter. Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing). De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd. Géén verwijsbrief, géén spoedeisend of wettelijk kader, wel vervolg van zorg in GGZ: Doorverwijzing Uitsluitend de volgende routes worden erkend als doorverwijzing: Cliënt komt uit justitieel traject (Forensische Zorg). Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie. Cliënt komt uit de Jeugdwet. Vervolg na start behandeling binnen acute GGZ. Generalistische Basis-GGZ naar Gespecialiseerde GGZ (of vice-versa). Doorverwijzing tussen GGZ-aanbieders. In deze situaties is er dus geen (nieuwe) verwijzing van een eventuele initiële verwijzer nodig. Dan geldt dat de huisarts, bij de patiënten die langer dan een half jaar in zorg zijn in de ggz, minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvang met: beloop, (gewijzigde) medicatie, (gewijzigd) controlebeleid door ggz en/of huisartsenpraktijk, een eventueel crisisplan en een aanspreekpunt bij en contactgegevens van de ggz-aanbieder. De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier. Verwijsafspraken GGZ 2022

2023

4.2 Spelregel Maximaal 4 diagnostiekconsulten Opent u een nieuw zorgtrajectnummer met diagnostiekconsult(en) en stelt u een niet verzekerde diagnose? Dan worden er niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed (ongeacht de duur van de consulten). Een consult door twee behandelaren telt als twee consulten. 4.3 Toelichting Als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van een onverzekerde diagnose, mogen de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose. Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. Als een zorgaanbieder stelselmatig 4 of meer diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. De zorgaanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose. 2023: Verwijsafspraken GGZ Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. 100% controle moet wel door de instelling in productie genomen zijn. De 100% controles die meegenomen worden, zijn ('N2970','N2971','N2972','N2974','N2973','N2977','N2978')
2. De AGB-code kan afwijken als huisarts als vervanger voor een andere huisartsenpraktijk optreedt. Er bestaat geen uitsluitsel of de AGB-code moet worden gebruikt van de (a) feitelijk verwijzende huisarts of (b) huisarts die wordt vervangen. Is de AGB-code aan te sluiten met de huisartsenpraktijk van waaruit is verwezen, dan wordt dit als 'juist' beoordeeld.
3. Als er géén verwijzing aanwezig is, maar er is sprake van
   1. Acute ggz
   2. Spoedzorg
   3. Zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ
   4. Een heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van een voorgaand zorgtraject (bron: verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg).
4. Tijdig is zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
5. Er is minstens 1 prestatie gefactureerd op het zorgtraject

Instelbaar:

• Cliënten die geen eerste consult hebben gehad (maar wel een openstaand zorgtraject hebben), worden uitgesloten van de controle massa. Hiermee kunnen wachtlijstcliënten worden uitgesloten van de controle massa.

Deelwaarneming

Omvang deelwaarneming

Het aantal dossiers en frequentie kan per instelling afwijken o.b.v. risico-classificatie en afspraken met de representerende zorgverzekeraar en Assurance provider.

ValueCare trekt aan het eind van elke maand (t) een deelwaarneming uit alle in de voorgaande maand (t-1) geopende zorgtrajecten zonder VC meldingen.

De steekproefaantallen worden vastgelegd in ValueCare. De deelwaarneming representeert het aantal dossiers dat is aangegeven bij de steekproefinstellingen.

Het staat een GGZ-aanbieder vrij om te kiezen voor een geautomatiseerde uitbereiding van de steekproef wanneer er een geconstateerde fout in de deelwaarneming voorkomt.

Toetsingskader

Voor de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:

1. Was de verwijsbrief aanwezig voor aanvang zorg (op/voor startdatum zorgtraject)?
2. Is de informatie op de verwijzing voldoende (conform NHG-richtlijn)?
3. Ligt de datum van de verwijzing binnen 9 maanden voor de aanmelddatum in het EPD?
4. Is de AGB-code in het EPD aan te sluiten met de verwijzer (2)?
5. Is het type verwijzer juist vastgelegd in het EPD?
6. Is er bij de uitzonderingssituatie(3) tijdig (4) een terugkoppeling naar de huisarts verzonden?
7. Wat is de eindconclusie?

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Deelwaarneming Verwijsregistratie - Gegevensgericht (N9152)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle zorgtrajecten met een startdatum in voorgaande maand, aangevuld met zorgtrajecten die niet behoorden tot de controlemassa van eerdere maanden
2) Er is ministens 1 prestatie gefactureerd op het zorgtraject
3) Zorgtraject komt niet voor op een van de 100%-controles die voor de verwijsregistratie vastgesteld zijn

Logica: 1 en 2 en 3