Registratie verblijf met overnachting (N6243): verschil tussen versies
| Regel 197: | Regel 197: | ||
Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. | Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. | ||
''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid | ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid. | ||
'''Relevante wet- en regelgeving''' | '''Relevante wet- en regelgeving''' | ||
| Regel 219: | Regel 219: | ||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | ||
*Alle DBC’s | *Alle DBC’s. | ||
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd | *Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd. | ||
'''Controlemethodiek''' | '''Controlemethodiek''' | ||
Deelwaarneming | Deelwaarneming. | ||
'''Toelichting op de deelwaarneming''' | '''Toelichting op de deelwaarneming''' | ||
| Regel 239: | Regel 239: | ||
'''Toetsingskader''' | '''Toetsingskader''' | ||
*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht | *Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht. | ||
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap | *Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap. | ||
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd | *Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd. | ||
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig | *Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig. | ||
In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden. | In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden. | ||
| Regel 263: | Regel 263: | ||
===== Programmeerbare norm ===== | ===== Programmeerbare norm ===== | ||
Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6"> </span | Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6"> </span><br /> | ||
{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" | {| style="width: 1181px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" | ||
|- | |- | ||
Versie van 26 sep 2022 11:10
Referentienummer: N6243
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: B - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: B - 2
Behoort tot Normenkader ValueCare
GGZ Zelfonderzoek
Functioneel ontwerp
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018 | ||
|---|---|---|
| Aandachtspunt
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1803/1803a, pagina 24 Verblijfsdag met overnachting Besluit zorgverzekering Artikel 2.12
Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Deelwaarneming Toelichting op de deelwaarneming Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald:
1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen. Toetsingskader
In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden. Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig. Definities relevante terminologie FAQ Vraag:
Antwoord:
Interpretaties Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt. |
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019 |
|---|
| Aandachtspunt
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1927 Verblijfsdag met overnachting Besluit zorgverzekering Artikel 2.12
Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Deelwaarneming Toelichting op de deelwaarneming Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald:
1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen. Toetsingskader
In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden. Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig. Let op: Als uit het dossier blijkt dat er een dag verwisseld is, (bv. de verkeerde dag is geregistreerd als aanwezig, maar de dag er direct voor of direct na is een dag onterecht niet geregistreerd) kan dit binnen het controlepunt worden gecorrigeerd (financiële impact is 0). Als de aanbieder merkt dat er onterecht dagen niet zijn geregistreerd zonder dat er sprake is van een verwisseling van dagen, dan kan dit binnen het controlepunt gecorrigeerd worden (negatieve impact) als een incidentele bevinding. Hierover vindt dus geen extrapolatie plaats. Definities relevante terminologie |
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021 |
|---|
| Aandachtspunt
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid. Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1927 Verblijfsdag met overnachting Besluit zorgverzekering Artikel 2.12
Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Deelwaarneming. Toelichting op de deelwaarneming Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald:
1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen. Toetsingskader
In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden. Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig. Let op: Als uit het dossier blijkt dat er een dag verwisseld is, (bv. de verkeerde dag is geregistreerd als aanwezig, maar de dag er direct voor of direct na is een dag onterecht niet geregistreerd) kan dit binnen het controlepunt worden gecorrigeerd (financiële impact is 0). Als de aanbieder merkt dat er onterecht dagen niet zijn geregistreerd zonder dat er sprake is van een verwisseling van dagen, dan kan dit binnen het controlepunt gecorrigeerd worden (negatieve impact) als een incidentele bevinding. Hierover vindt dus geen extrapolatie plaats. Definities relevante terminologie Interpretaties Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt. |
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Registratie verblijf met overnachting (N6243)” als aan de volgende selectie is voldaan:
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en/of (3a en 3b en 3c) en/of (4a en 4b en 4c) en/of (5a en 5b en 5c) en/of (6a en 6b en 6c)
Berekening financiële impact
- De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige verblijfsdagen met overnachting.
- Hanteer voor extrapolatie van alle vier de typen verblijfsdagen de volgende stappen (zie rapportageformat voor gevraagde informatie en voorbeeld):
- Stap 1: Bepaal de waarde van de netto fout op basis van de soortgelijke gecontroleerde dagen.
- Stap 2: Bepaal de waarde van alle soortgelijke gecontroleerde dagen in de deelwaarneming.
- Stap 3: Bepaal het foutpercentage (stap 1 ÷ stap 2).
- Stap 4: Vermenigvuldig het foutpercentage met de totale waarde van de soortgelijke dagen binnen de controlemassa (per type verblijfsdag apart bepalen).
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.