Onverzekerde diagnose (N6190): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
| Regel 43: | Regel 43: | ||
'''Toetsingskader''' | '''Toetsingskader''' | ||
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | ||
Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | ||
| Regel 98: | Regel 98: | ||
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid | ''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid | ||
'''Relevante wet- en regelgeving''' | '''Relevante wet- en regelgeving'''[[Bestand:4 Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|alt=Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses|miniatuur|Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]]'''Zorginstituut Nederland (ZIN):'''<br />In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br />Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses | ||
'''Zorginstituut Nederland (ZIN):'''<br/>In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie | |||
'''Controlemassa''' | '''Controlemassa''' | ||
| Regel 117: | Regel 115: | ||
'''Toetsingskader''' | '''Toetsingskader''' | ||
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/Bestand:4_Bijlage_3_-_2020-2021_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/Bestand:4_Bijlage_3_-_2020-2021_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | ||
Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | ||
| Regel 137: | Regel 135: | ||
'''Definities relevante terminologie''' | '''Definities relevante terminologie''' | ||
*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/Bestand:4_Bijlage_3_-_2020-2021_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]) | *Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/Bestand:4_Bijlage_3_-_2020-2021_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]) | ||
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | *[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | ||
| Regel 157: | Regel 155: | ||
* Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz) | * Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz) | ||
* Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268 (Diagnostiek) | * Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268 (Diagnostiek) | ||
* Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https://www.normenkaderzorg.nl/Bestand:4_Bijlage_3_-_2020-2021_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | * Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https://www.normenkaderzorg.nl/Bestand:4_Bijlage_3_-_2020-2021_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | ||
|} | |} | ||