Zorgtraject zonder (geldige) AGB-code verwijzer (N2974)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert zorgtrajecten waarbij de verwijzer wel is toegestaan volgens de beheertabel, maar waarbij de AGB code van de verwijzer ontbreekt of niet geldig is (op het moment van verwijzen).

Regelgeving / beleid

2022
Wie mag (in ieder geval) verwijzen: Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten). Straatdokter. Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing). De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd. 2022: Verwijsafspraken GGZ 2022

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Enkel verwijzers die zijn toegestaan volgens de beheertabel 'ZPM: toegestane verwijzers' worden gecontroleerd in deze controle.
2. Uitgezonderd van controle: Verwijstype 03, 04, 05:
   1. 03: Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering verlate correspondentie: Geen AGB tot moment dat huisarts is geïnformeerd. Uiterlijk na 60 dagen: AGB-huisarts.: Huisarts informeren over in behandeling nemen. Vanaf moment melden aan huisarts AGB-code huisarts vermelden op factuur (uiterlijk 60 dagen na start traject).
   2. 04: Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, door patiënt geen correspondentie toegestaan: Geen AGB, omdat patiënt geen toestemming geeft voor correspondentie: Deze code wordt gebruikt als huisarts niet geïnformeerd mag worden.
   3. 05: Geen verwijzing: Geen AGB: Factuur mag niet naar zorgverzekeraar.

Instelbaar:

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject zonder (geldige) AGB-code verwijzer (N2974)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW
2) Type verwijzer 03, 04, 05 uitgesloten
3) AGB code van de verwijzer ontbreekt of is niet geldig (op het moment van verwijzen)

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.