Regiebehandelaarschap gGGZ, inzet en betrokkenheid (N6323)

Referentienummer: N6323

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 2.2

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2019

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de inzet en betrokkenheid van een bevoegd regiebehandelaar conform het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is geweest. Hierbij wordt enerzijds gekeken naar MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan Psychiater/Klinisch Psycholoog en anderzijds naar de bevoegdheid van de regiebehandelaar bij klinische DBC’s. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Besluit zorgverzekeringen Artikel 2.4: Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. Model Kwaliteitsstatuut GGZ - Versie 1.1 Artikel 4.2 Regiebehandelaar, Algemeen: Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p11 De regiebehandelaar draagt zorg voor goede communicatie met de patiënt/cliënt en diens naasten (indien van toepassing en indien toestemming hiervoor is verkregen) over het beloop van de behandeling. Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het intakeproces, draagt zorg voor het (doen) stellen van de diagnose en stelt samen met de patiënt/cliënt een (voorlopig) behandelvoorstel op. De regiebehandelaar heeft hiervoor direct contact (ook beeldbellen) met de patiënt/cliënt. MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan klinisch psycholoog/psychiater Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p11 De regiebehandelaar en de andere betrokken behandelaren treffen elkaar ten behoeve van periodieke evaluatie van het behandelplan in persoonlijk contact en/of in teamverband, zo mogelijk in aanwezigheid van de patiënt/cliënt, met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook teleconferencing), op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt/cliënt. Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 Indien de regiebehandelaar een ander is dan een psychiater of klinisch psycholoog, draagt de regiebehandelaar er zorg voor dat de intakegegevens en het (voorlopige) behandelvoorstel worden besproken in het multidisciplinair team. Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 Bij ggz-instellingen worden behandelingen binnen de gespecialiseerde ggz gegeven vanuit multidisciplinaire teams. Er is altijd een psychiater of klinisch psycholoog lid van een multidisciplinair team. Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p20 De regiebehandelaar draagt er zorg voor dat besluitvorming op cruciale momenten in de behandeling plaatsvindt en in het multidisciplinair team wordt afgestemd en getoetst. Dit is altijd, maar niet limitatief: wijziging behandelplan, ontslag, (dreigende) crisis. De regiebehandelaar ziet er tevens op toe dat de patiënt/cliënt hierbij betrokken is, hij, zij of de wettelijk vertegenwoordiger expliciete toestemming geeft en dat de beslissing met betrekking tot het beleid in het dossier wordt vastgelegd. Regiebehandelaar bij klinische DBC’s Model Kwaliteitsstatuut GGZ p19 Bij een klinische opname is de regiebehandelaar in beginsel een psychiater of klinisch psycholoog. In overleg met de klinisch werkzame psychiater of klinisch psycholoog kan worden besloten dat de ambulante regiebehandelaar ook gedurende de opname de regiebehandelaar blijft. Als uitgangspunt gelden de voorwaarden conform Model Kwaliteitsstatuut GGZ voor bepaling van het toetsingskader. De voorwaarden in het kwaliteitsstatuut zijn ruimer dan in de polisvoorwaarden en de private voorwaarden. Deze laatste vallen buiten scope van het zelfonderzoek. In het kader van risicogerichte controles hebben we er bewust voor gekozen om enkel op deze voorwaarden het controlepunt in te steken. Controlemassa Algemene controlemassa Selecteer alle DBC's geopend in 2019 Waarbij het zorgtype niet is 147 (overgang Jeugd) of 301 Sluit alle DBC’s Diagnostiek en/of Behandeling Kort uit Sluit alle DBC's waarbij een klinisch psycholoog of psychiater directe tijd heeft geschreven uit. Submassa A en B opgeteld vormen de controlemassa van dit controlepunt. Deze graag invullen in het rapportageformat. Submassa A: ambulante DBC's Selecteer uit de algemene controlemassa alle initiële ambulante DBC’s Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2019 Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een Klinisch (neuro)Psycholoog of Psychiater. Submassa B: klinische DBC’s Selecteer uit de algemene controlemassa alle klinische DBC’s Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een Klinisch (neuro)Psycholoog of Psychiater * Aantonen van het voldoen aan de MDO-voorwaarde in de DBC van de verzekerde door: Gelijktijdige tijdregistratie op activiteitcode act_7.3 (Interne patiëntbespreking [MDO]) door regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch psycholoog anderzijds of gelijktijdige tijdregistratie betreffende dezelfde activiteit tussen regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch psycholoog anderzijds. Controlemethodiek Data-analyse Toetsingskader Toetsingskader ambulante DBC’s De ambulante DBC’s die uitvallen (uitval van Algemene controlemassa en Submassa A) kunnen worden toegelicht om de rechtmatigheid aan te tonen. Denk hierbij aan: hoe er sprake was van een behandeling in een multidisciplinaire setting wat de betrokkenheid is geweest van een psychiater/klinisch psycholoog Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende sprake is geweest van een behandeling in een multidisciplinaire setting en/of er is sprake van geen of onvoldoende betrokkenheid van een psychiater/klinisch psycholoog, dan is de DBC onrechtmatig. Toetsingskader klinische DBC’s De klinische DBC’s die uitvallen (niet uitvallen uit de Algemene Controlemassa en vallen binnen Submassa B) kunnen worden toegelicht om de rechtmatigheid aan te tonen. Neem in de toelichting op: hoe in overleg met de (klinisch werkzame) psychiater of klinisch psycholoog is besloten dat de ambulante regiebehandelaar (niet zijnde een klinisch psycholoog of psychiater) ook gedurende de opname de regiebehandelaar blijft. Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende afstemming heeft plaatsgevonden, is de DBC onrechtmatig. NB: Het aantonen van onderstaande voorwaarde rondom schriftelijk advies van de regiebehandelaar is niet mogelijk in de query. In de uitval mag derhalve worden toegelicht of de DBC voldoet aan onderstaande voorwaarde en de DBC wordt dan als rechtmatig beoordeeld: aantoonbare beoordeling van een schriftelijk advies van de regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) door een klinisch psycholoog of psychiater. Beide behandelaren dienen een act_7.3 te hebben geregistreerd voor dezelfde patiënt (niet per se gelijktijdig). Wanneer een initiële DBC een voortraject heeft buiten de Zvw (bijv. jeugd, forensisch, gemeente, etc.), waarin directe tijd is geschreven door een bevoegd regiebehandelaar, kunt u aantonen dat in dit voortraject is voldaan aan de eisen binnen de Zvw. De initiële DBC wordt in zo'n geval behandeld als een vervolg-DBC. Deze situatie dient te worden toegelicht in het rapportageformat op regelniveau. Geef indien mogelijk hierbij de einddatum en ook wanneer contact met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Definities relevante terminologie Bevoegd regiebehandelaar Direct patiëntgebonden tijd Initiële DBC Vervolg DBC MDO voorwaarden Model Kwaliteitsstatuut GGZ Interpretaties DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien: Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx) De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC Addendum 2020 Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd. Controlemassa 2020 Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Algemene controlemassa Selecteer alle DBC's geopend in 2019 Waarbij het zorgtype niet is 147 of 303, 304, 306 waarop geen deelprestaties verblijf zijn geregistreerd (i.v.m. nieuwe werkwijze Crisis-DBC's). Sluit alle DBC’s Diagnostiek en/of Behandeling Kort uit Sluit alle DBC's waarbij een klinisch psycholoog of psychiater directe tijd heeft geschreven uit. Submassa A en B opgeteld vormen de controlemassa van dit controlepunt. Deze graag invullen in het rapportageformat. De bepaling van Submassa A en Submassa B is voor 2020 ongewijzigd, de werkwijze van 2019 wordt aangehouden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Regiebehandelaarschap gGGZ, inzet en betrokkenheid (N6323)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1)  Alle DBC's geopend in het betreffende jaar
2) DBC heeft een zorgtype ongelijk aan 147 of 301
3) DBC behoort niet tot de productgroepen diagnostiek (007, 008, 009, 162, 307) of  behandeling kort (215, 216, 217, 264)
4) DBC bevat geen directe tijd van een klinisch psycholoog of psychiater

5) DBC bevat geen verblijfsdagen met overnachting	9) DBC bevat één of meer verblijfsdagen met overnachting
6) Zorgtype DBC is 1xx	10) DBC is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische psycholoog of psychiater
7) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving. (Hier worden DBC’s gestart vóór 2018 ook meegenomen)
8) Initiële DBC (zorgtype 1xx) is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische psycholoog of psychiater

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en ((5 en 6 en 7 en 8) of (9 en 10))

Berekening financiële impact

• De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de twee gespecificeerde voorwaarden uit het Model Kwaliteitsstatuut GGZ
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.