Juiste ZZP-GGZ inschalen (N6304)

Referentienummer: N6304

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: D - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D - 2

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2018
2. GGZ Zelfonderzoek 2017

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 – D-2 en D-3. Onverzekerde diagnose.xlsx). Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1734 artikel 1 begripsbepalingen - nn. zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). BR/REG-17160 Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9. NR/REG-1734 2.1 Afbakening - Overgang Zvw naar Wlz Verblijf gericht op behandeling valt onder de Zvw totdat sprake is van in totaal 1095 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling. Voor de berekening of sprake is van 1095 dagen gaat het zowel om verblijf gericht op ggz (onder de Zvw)[1] als om verblijf in het kader van een somatische behandeling. Na deze 1095 dagen intramurale behandeling met verblijf wordt de zorg niet verder bekostigd onder het regime van de Zvw. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. Voor enkele specifieke bepalingen over de telling, in het bijzonder ten aanzien van het registreren en in rekening brengen van deze dagen, wordt verwezen naar paragraaf 4.1 Algemene registratiebepalingen en paragraaf 4.2 Declaratiebepalingen zzp-ggz-zorgproducten van deze nadere regel. Signaleringsgrens In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. De vertaaltabel wordt niet als norm gehanteerd, maar als signaleringsgrens. Voor dit controlepunt zijn alleen de ZZP-GGZ-trajecten waarbij niet wordt voldaan aan de vertaaltabel onderdeel van de controlemassa. Voorafgaande verblijfscategorie in DBC Maximaal te declareren ZZP-GGZ (lGGZ) A 3 B 3 C 4 D 5 E 6 Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle cliënten waarbij de DBC is overgegaan is naar de lGGZ (code Z232 t/m Z263) in 2017 Die worden voorafgegaan door een DBC met verblijf in de eigen instelling Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2016 Waarbij de eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de voorafgaande DBC hoger is dan de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel Waarbij geen sprake is van een combinatie met KIB (Z280) Controlemethodiek Integrale controle Toetsingskader De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de indicatie navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan. Als een onjuiste ZZP-GGZ is gedeclareerd, is sprake van onrechtmatigheid. NB: indien er sprake is van een afgegeven machtiging op een ZZP-GGZ hoeft de oorspronkelijke inschaling niet te worden onderbouwd. Definities relevante terminologie Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt Financiële afwikkeling De financiële impact is het verschil in waarde tussen de ZZP-GGZ waarbij sprake is van onrechtmatigheid vanwege onjuiste inschaling en de ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden, doorgerekend voor alle dagen over schadelastjaar 2017 waarop de onrechtmatigheid betrekking heeft. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018

Aandachtspunt Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ). Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1803/1803a Artikel 1 begripsbepalingen - Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). BR/REG-18119 Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9. NR/REG-1803/1803a 4.1 Afbakening Overgang Zvw naar Wlz Verblijf gericht op behandeling valt onder de Zvw totdat sprake is van in totaal 1095 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling. Voor de berekening of sprake is van 1095 dagen gaat het zowel om verblijf gericht op ggz (onder de Zvw)[3] als om verblijf in het kader van een somatische behandeling. Na deze 1095 dagen intramurale behandeling met verblijf wordt de zorg niet verder bekostigd onder het regime van de Zvw. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. Voor enkele specifieke bepalingen over de telling, in het bijzonder ten aanzien van het registreren en in rekening brengen van deze dagen, wordt verwezen naar artikel 6.1 Algemene registratiebepalingen en artikel 6.2 Declaratiebepalingen zzp’s ggz van deze nadere regel. Signaleringsgrens In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. De vertaaltabel wordt niet als norm gehanteerd, maar als signaleringsgrens. Voor dit controlepunt zijn alleen de ZZP-GGZ-trajecten waarbij niet wordt voldaan aan de vertaaltabel onderdeel van de controlemassa. Voorafgaande verblijfscategorie in DBC Maximaal te declareren ZZP-GGZ (lGGZ) A 3 B 3 C 4 D 5 E 6 Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle cliënten waarbij de DBC is overgegaan naar de lGGZ (code Z232 t/m Z272 excl. dagbesteding en code Z233 t/m Z273 incl. dagbesteding) in 2018 Die worden voorafgegaan door een DBC met verblijf in de eigen instelling Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2017 Waarbij de eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de voorafgaande DBC hoger is dan de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel Controlemethodiek Integrale controle Toelichting op de uitvoering: Licht per regel toe: Waarom bij de oorspronkelijke inschaling in de lGGZ gekozen is voor deze ZZP-GGZ (casus specifiek onderbouwen) Toetsingskader De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de indicatie navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan. Als een onjuiste ZZP-GGZ is gedeclareerd, is sprake van onrechtmatigheid. NB: indien er sprake is van een afgegeven machtiging op een ZZP-GGZ hoeft de oorspronkelijke inschaling niet te worden onderbouwd. Interpretaties Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Juiste ZZP-GGZ inschalen (N6304)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten waarbij de DBC is overgegaan naar de lGGZ (code Z232 t/m Z272 excl. dagbesteding en code Z233 t/m Z273 incl. dagbesteding) in 2018
2) Voorafgaand door een DBC met verblijf in de eigen instelling Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2017
3) De eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de DBC komt niet overeen met de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel
4) Licht toe waarom bij de oorspronkelijke inschaling in de lGGZ gekozen is voor deze ZZP-GGZ

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

• De financiële impact is het verschil in waarde tussen de ZZP-GGZ waarbij sprake is van onrechtmatigheid vanwege onjuiste inschaling en de ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden, doorgerekend voor alle dagen over schadelastjaar 2018 waarop de onrechtmatigheid betrekking heeft.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.