Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6221)

Referentienummer: N6221

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A - 1.2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 1.2 

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2017
2. GGZ Zelfonderzoek 2018

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de verwijzer bevoegd is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en private (on)juistheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32 – december 2014. Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017 (de beperkende afspraken t.o.v. FO 2016 worden gezien de implementatietijd over 2017 nog niet gecontroleerd in het Zelfonderzoek). Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2017, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden. Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32 Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2016, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC's Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC's) Waarbij de zorgtypen 110, 111, 116 (BOPZ) en 150 uitgesloten moeten worden Waarbij DBC's waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2017. Controlemethodiek Data-analyse Toelichting op de data-analyse Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie bijlage 2 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen.xlsx. LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen. Toetsingskader Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. De volgende beroepen worden tenminste erkend als beroepen die een geldige verwijzing kunnen geven: Huisarts Medisch specialist (inbegrepen zijn onder andere: psychiater, specialist ziekenhuis en specialist ouderengeneeskunde) Voor beantwoording van de vraag of beroepen die niet hierboven worden benoemd als erkend beroep naar u mogen verwijzen, geldt dat het individuele contract tussen de zorgverzekeraar en de instelling leidend is. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2017, dan gelden voor deze DBC's de afspraken uit de polisvoorwaarden. Overgang 18-min/18-plus In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag) aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de DBC is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts maakt. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraars erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor de start van de behandeling in de Zvw. K&J psycholoog (NIP) en Orthopedagoog-Generalist (NVO) worden geaccepteerd als verwijzer bij 18 jarigen die vóór de 18e verjaardag in behandeling zijn bij hen en waarvan de behandeling (dag)aansluitend doorloopt na de 18e verjaardag. Doorverwijzing Voor een doorverwijzing (van de ene naar de andere instelling) geldt dat als de verwijsbrief niet is ondertekend door een medisch specialist of de regiebehandelaar, dan moet in ieder geval uit het dossier (verwijsbrief, intakeverslag, MDO-verslag of opgevraagde behandelinformatie van de vorige aanbieder) blijken dat de medisch specialist of regiebehandelaar heeft doorverwezen. Tevens moet de huisarts voor alle doorverwijzingen, tenzij van een medisch specialist, schriftelijk geïnformeerd worden binnen circa 30 dagen. Indien de doorverwijzing niet door de medisch specialist of de regiebehandelaar is gedaan conform voorwaarden dan is de verwijzing onrechtmatig. Als blijkt dat er sprake is van uitzonderingssituaties zoals benoemd onder punt 2b van controlepunt A-1.1, graag benoemen in de toelichting. Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en/of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig Definities relevante terminologie Private (on)juistheid Verwijzing Behandeltraject Gedwongen opname/behandeling Berekening financiële impact De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC's die niet voldoen aan de private en/of publieke afspraken Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en private onjuistheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32 – december 2014.
Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017 (de beperkende afspraken t.o.v. FO 2016 worden gezien de implementatietijd over 2017 nog niet gecontroleerd in het Zelfonderzoek).
Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden.
Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2017, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.
 
Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32 
 
Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden.  Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2016, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.  

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

•  Alle DBC’s
•  Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s)
•  Waarbij de zorgtypen 110, 111, 116 (BOPZ) en 150 uitgesloten moeten worden
•  Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2017.

Controlemethodiek

Data-analyse 

Toelichting op de data-analyse

Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie bijlage 2 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen.xlsx.  

LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen. 

Toetsingskader

Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.
De volgende beroepen worden tenminste erkend als beroepen die een geldige verwijzing kunnen geven:

• Huisarts
• Medisch specialist (inbegrepen zijn onder andere: psychiater, specialist ziekenhuis en specialist ouderengeneeskunde)
• Voor beantwoording van de vraag of beroepen die niet hierboven worden benoemd als erkend beroep naar u mogen verwijzen, geldt dat het individuele contract tussen de zorgverzekeraar en de instelling leidend is. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2017, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.

Overgang 18-min/18-plus

• In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag) aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de DBC is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts maakt. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing.
• In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraars erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor de start van de behandeling in de Zvw.
• K&J psycholoog (NIP) en Orthopedagoog-Generalist (NVO) worden geaccepteerd als verwijzer bij 18 jarigen die vóór de 18e verjaardag in behandeling zijn bij hen en waarvan de behandeling (dag)aansluitend doorloopt na de 18e verjaardag.

Doorverwijzing

• Voor een doorverwijzing (van de ene naar de andere instelling) geldt dat als de verwijsbrief niet is ondertekend door een medisch specialist of de regiebehandelaar, dan moet in ieder geval uit het dossier (verwijsbrief, intakeverslag, MDO-verslag of opgevraagde behandelinformatie van de vorige aanbieder) blijken dat de medisch specialist of regiebehandelaar heeft doorverwezen. Tevens moet de huisarts voor alle doorverwijzingen, tenzij van een medisch specialist, schriftelijk geïnformeerd worden binnen circa 30 dagen. Indien de doorverwijzing niet door de medisch specialist of de regiebehandelaar is gedaan conform voorwaarden dan is de verwijzing onrechtmatig.
• Als blijkt dat er sprake is van uitzonderingssituaties zoals benoemd onder punt 2b van controlepunt A-1.1, graag benoemen in de toelichting.
• Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en/of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig

Definities relevante terminologie

• Private (on)juistheid
• Verwijzing
• Behandeltraject
• Gedwongen opname/behandeling

Interpretaties

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6221)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) DBC's met zorgtype 1xx
3) DBC's met zorgtype ongelijk aan: 110,111,116 (BOPZ) en 150
4) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hierbij worden DBC’s gestart vóór 2017 ook meegenomen)
5) Verwijzer DBC is onbevoegd (het beroep van de verwijzer komt niet voor in de inkoopvoorwaarden van de verzekeraar)

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

• De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private en/of publieke afspraken
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.