Onverzekerde diagnose (N2255)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Rechtmatigheid

Samenvatting

Deze controle signaleert als er een onverzekerde diagnose is gekoppeld aan de DBC

Regelgeving / beleid

<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; background-color: rgb(249, 249, 249);"Onverzekerde diagnose

Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Het gaat hier om:

• Aanpassingsstoornissen
• Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn;
• Leerstoornissen

Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan preintake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. In de OZP lijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn te allen tijde de uitspraken van Zorginstituut Nederland (voorheen het College voor Zorgverzekeringen) leidend.

Interpretaties

Deze norm signaleert nu enkel DBC's met een productgroepcode die niet onder de diagnostiek productgroepcodes valt: 007, 008, 009, 162,163, 262, 263, 307

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Onverzekerde diagnose (N2255)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle DBC's geopend in het betreffende kalenderjaar
2) DBC heeft een diagnose die gekoppeld is
3) De gekoppelde diagnose betreft een onverzekerde diagnose

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact