Onverzekerde diagnose (N6107): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
kGeen bewerkingssamenvatting |
kGeen bewerkingssamenvatting |
||
| Regel 14: | Regel 14: | ||
|- | |- | ||
| | | | ||
|} | |||
=== Doelstelling van het controlepunt === | |||
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat. | |||
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid | |||
=== Relevante wet- en regelgeving === | |||
NR/CU-732, pagina 3 | |||
3.17 DSM stoornis | |||
Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Generalistische basis GGZ. Voor behandeling in de Generalistische basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie [[Media:Bijlage_3_-_A-3.1_en_F-3.1_Onverzekerde_diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]) | |||
=== Controlemassa === | |||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | |||
• Alle prestaties gbGGZ<br/>• Waarbij de prestatiecode níét is 180005 (Onvolledig behandeltraject)<br/>• Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage_3_-_A-3.1_en_F-3.1_Onverzekerde_diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]. | |||
=== Controlemethodiek === | |||
Data-analyse | |||
=== Toetsingskader === | |||
Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan. | |||
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Verzekeraars gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. | |||
=== Definities relevante terminologie === | |||
*Lijst onverzekerde diagnoses | |||
*Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg | |||
=== Programmeerbare norm === | |||
Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6;"> </span> | |||
<div><br/></div> | |||
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" | |||
|- | |||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px;" scope="col" | | |||
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">1) </span>'''Prestatie geopend in het betreffende jaar'''</span> | |||
|- | |||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/> | |||
|- | |||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px;" scope="col" | | |||
<span style="color: rgb(0, 0, 205);">2) Prestatiecode is ongelijk aan:</span> | |||
<span style="color: rgb(0, 0, 205);">180005 (Onvolledig behandeltraject) </span> | |||
|- | |||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/> | |||
|- | |||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px;" scope="col" | | |||
<span style="color: rgb(255, 255, 255);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">3) '''Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses'''</span></span> | |||
<div><br/></div> | |||
|} | |||
{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" | |||
|- | |||
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/> | |||
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse | |||
|- | |||
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <br/> | |||
| style="width: 412px;" | Uitkomst data-analyse<br/> | |||
|} | |||
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em" | |||
|- | |||
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017 | |||
|- | |||
| | |||
|} | |} | ||
| Regel 58: | Regel 138: | ||
<div><br/></div> | <div><br/></div> | ||
{| | {| style="line-height: 20.8px; width: 599px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" | ||
|- | |- | ||
! | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px;" scope="col" | | ||
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">1) </span>'''Prestatie geopend in het betreffende jaar'''</span> | <span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">1) </span>'''Prestatie geopend in het betreffende jaar'''</span> | ||
|- | |- | ||
! | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/> | ||
|- | |- | ||
! | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px;" scope="col" | | ||
<span style="color: rgb(0, 0, 205);">2) Prestatiecode is ongelijk aan:</span> | <span style="color: rgb(0, 0, 205);">2) Prestatiecode is ongelijk aan:</span> | ||
| Regel 72: | Regel 152: | ||
|- | |- | ||
! | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px;" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/> | ||
|- | |- | ||
! | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px;" scope="col" | | ||
<span style="color: rgb(255, 255, 255);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">3) '''Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses'''</span></span> | <span style="color: rgb(255, 255, 255);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">3) '''Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses'''</span></span> | ||
<div><br/></div> | <div><br/></div> | ||
| Regel 81: | Regel 161: | ||
{| | {| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" | ||
|- | |- | ||
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/> | | style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/> | ||
| Regel 89: | Regel 169: | ||
| style="width: 412px;" | Uitkomst data-analyse<br/> | | style="width: 412px;" | Uitkomst data-analyse<br/> | ||
|} | |} | ||
<div>Logica: 1 en 2 en 3</div> | <div>Logica: 1 en 2 en 3</div> | ||
=== Financiële afwikkeling resultaten === | === Financiële afwikkeling resultaten === | ||
*Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. | *Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. | ||
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau | *Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau | ||
<p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p> | <p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p></div> | ||