Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N6210)

Referentienummer: N6210

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: B - 1

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2016

Uitzondering

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting en dat de klinische opname medisch noodzakelijk was.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid.

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-565, pagina 73-74
Bijlage 4 Activiteiten en verrichtingen,
Verblijf met overnachting (24-uurs verblijf)
Verblijf in een instelling wordt geregistreerd in verblijfsdagen. Een verblijfsdag kan alleen geregistreerd worden wanneer een patiënt de dag en de daaropvolgende nacht aanwezig is geweest in de instelling. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. Alleen als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft, mag voor die dag nog een verblijfsdag worden geregistreerd. De dag waarop de patiënt ontslagen wordt en dus niet de daaropvolgende nacht in de instelling verblijft, geldt niet als verblijfsdag.

Artikel 2.10 Besluit zorgverzekering
1. Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
2. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen.
3. In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen.

Spelregels 2016
Bijlage 6 (van de Spelregels 2016): Deelprestaties verblijf
De kenmerken van de deelprestaties 24 uurs verblijf zijn in deze bijlage uitgeschreven.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle DBC’s
• Waarbij het zorgtype niet is 301 of 302
• Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
• Waarbinnen de verblijfszwaarte gelijk is aan D t/m G

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toelichting op deelwaarneming

Bepaal de deelwaarneming zoals beschreven in het controleplan tot maximaal 50 DBC’s.

Toetsingskader

Stel aan de hand van het dossier van de betreffende patiënt vast dat:

• Het verblijf bij opname van de patiënt medisch noodzakelijk was
• De gedeclareerde klinische setting passend is bij de situatie van de cliënt
• De patiënt niet langer op een klinische setting verblijft dan noodzakelijk is.

Als uit het dossier blijkt dat het verblijf bij opname van de patiënt medisch niet noodzakelijk was dan zijn de betreffende verblijfsdagen onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de verblijfszwaarte niet overeen komt met de gedeclareerde klinische setting bij opname, dan moeten de verblijfsdagen worden afgeschaald of opgeschaald naar de klinische setting passend bij de situatie van de patiënt.

Als uit het dossier blijkt dat het verblijf niet langer noodzakelijk was dan zijn de betreffende verblijfsdagen onrechtmatig.

Definities relevante terminologie

• Medisch noodzakelijk
• Specifieke kenmerken per deelprestatie
• Beleid
• Opnameperiode

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N6210)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's geopend in betreffende jaar
2) Zorgtype is ongelijk aan 301 of 302
3) DBC bevat minimaal 1 verblijfsdag met verblijfszwaarte D, E, F en/of G.
4) Uit het dossier blijkt dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting en dat de klinische opname medisch noodzakelijk was

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica 1 en 2 en 3 en 4

Financiële afwikkeling resultaten

• 1. De financiële impact is de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode

en/of

• 2. Het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten worden
• 3. Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep).
• 4. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.