Upcoding rond tijdsgrenzen (N6216)

Referentienummer: N6216

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A-4

Behoort tot Normenkader

1. GGZ_Zelfonderzoek_2016

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de geregistreerde minuten feitelijk geleverd zijn en er sprake is van gepast gebruik bij DBC’s waar opvallend vaak in het begin van de staffel wordt gedeclareerd in vergelijking tot het aantal DBC’s dat aan het eind van de voorgaande staffel is gedeclareerd.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

De controle volgt de methodiek van de Nederlandse Zorgautoriteit voor de bepaling van het surplus per tijdgrens.
Bron: Nederlandse Zorgautoriteit (juni 2015). Marktscan en Beleidsbrief Geestelijke Gezondheidszorg 2014, deel B. Bijlage 1. Bronnen en methoden (p. 74-75).
De controle is gericht op een scheve verhouding (statistische bandbreedte) tussen het aantal DBC’s vlak vóór een tijdgrens en vlak ná deze tijdgrens.
Uitgangspunt is dat er evenveel DBC’s vóór de tijdgrens als ná de tijdgrens wordt verwacht. Bij het bepalen van het aantal DBC’s dat niet voldoet aan deze verwachting, is rekening gehouden met de rol van toeval. De door de NZa bepaalde toegestane afwijking van deze 50-50 verdeling (bandbreedte) is ongewijzigd overgenomen in de rekenhulp marge (zie kolom "Bovengrens NZa” in de rekenhulp, Bijlage 2 - A-4 Upcoding rond tijdgrenzen_Rekenhulp.xlsx).

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
• Alle DBC's
• Waarvan de productgroep niet gelijk is aan Behandeling Kort (167, 215 t/m 220, 264, 515 t/m 518), Diagnostiek (007 t/m 009, 162 t/m 163, 211 t/m 212, 262 t/m 263, 307, 508 t/m 514) of Crisis (013 t/m 016, 165, 213, 214, 501 t/m 507)
• De controlemassa per tijdgrens wordt gevormd door álle DBC’s gesloten binnen 100 minuten na overschrijden van de tijdgrens. Concreet: Per tijdgrens wordt gekeken waar in de Rekenhulp kolom “Surplus” (cel G10 t/m G17) groter is dan 0. Indien dat het geval is, selecteert u alle DBC’s uit kolom “Aantal DBC's na grens” (cel D10 t/m D17) als controlemassa voor deze tijdgrens. Er kan sprake zijn van meerdere controlemassa’s.

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toelichting deelwaarneming

• Per tijdgrens moeten DBC’s inhoudelijk beoordeeld worden op ‘upcoding’ aan de hand van het onderliggende patiëntdossier. Hierbij mag gebruikt gemaakt worden van een deelwaarneming
• Per tijdgrens moet een deelwaarneming uitgevoerd worden ter omvang van 10% van het aantal DBC’s met een minimum van 25 DBC’s en een maximum van 50 DBC’s
• Bij het maken van de deelwaarneming per tijdgrens, moet deze gemaakt worden volgens de methode zoals beschreven in het functioneel ontwerp. De deelwaarneming moet achteraf reproduceerbaar zijn
• Bij constatering van structurele fouten vindt extrapolatie plaats per tijdgrens
• Zie het toetsingskader voor een nadere invulling van de te verrichten werkzaamheden uit de DBC’s in de deelwaarneming

Toetsingskader

• Voeg de ingevulde ‘rekenhulp’ (Bijlage 2 - A-4 Upcoding rond tijdgrenzen_Rekenhulp.xlsx) toe aan uw verantwoordingsdocument
• Geef een algemene verklaring voor de DBC’s in de controlemassa’s.
NB. in de benchmark o.b.v. de methodiek van de NZa is een zeer conservatieve berekening gehanteerd voor het vaststellen van upcoding rond tijdsgrenzen. Hierbij is rekening gehouden met toevalstreffers, waarbij een aanbieder toevallig meer DBC’s vlak na dan voor een tijdgrens afsluit. Hiervoor is een statistische bandbreedte bepaald waarbinnen we spreken van toevalstreffers. Gezien deze toelichting is het niet waarschijnlijk om toeval als verklaring voor de DBC’s in de controlemassa te geven
• Toon, met een deelwaarneming, o.b.v. dossierinformatie aan dat alle activiteiten die ná overschrijding van de tijdgrens zijn geregistreerd, feitelijk zijn geleverd en voldoen aan gepast gebruik.
- Beoordeel of de activiteit feitelijk heeft plaatsgevonden én beoordeel of de duur van deze activiteit in overeenstemming is met de registratie/declaratie.
- Onderbouw op basis van dossierinformatie dat de geregistreerde tijd redelijkerwijs noodzakelijk was
- Beoordeel of de geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) voldoet aan gepaste gebruik. De zorgaanbieder onderbouwt zorginhoudelijk per gecontroleerde activiteit in de DBC waarom hij van mening is dat de geregistreerde zorg past binnen de kaders van gepast gebruik.
-Een signaal dat aanleiding geeft tot verder onderzoek naar ongepaste zorg is bijvoorbeeld aanwezig wanneer de activiteiten geregistreerd na overschrijding van de productgroep grens alleen indirecte tijd bevatten.
-Geef een toelichting op de wijze waarop de financiële impact bepaald is bij constatering van onrechtmatigheden.

Definities relevante terminologie

• Upcoding: wanneer er opvallend vaak sprake is van DBC’s in het begin van een staffel in verhouding tot het aantal DBC’s aan het eind van de voorgaande staffel waarbij geen sprake is van feitelijke levering én gepast gebruik
• Surplus: het aantal DBC’s per tijdgrens waarbij een aanbieder meer DBC’s vlak ná dan vlak vóór een tijdgrens afsluit volgens de rekenmethode van de NZa (zie ‘relevante wet- en regelgeving’)
• Staffelgrens: de door de NZa vastgelegde boven- en ondergrens per grensproductgroep_code_behandeling (bijvoorbeeld: 236 Bipolair en overig - vanaf 800 tot en met 1799 minuten)
• Tijdgrens: bovenstaffelgrens + 1 (bijvoorbeeld: Bipolair en overig: 1800 minuten).

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Upcoding rond tijdsgrenzen (N6216)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) Zorgtype DBC ongelijk aan zorgtypes: 301: Crisisinterventie zonder opname  302: Crisisinterventie met opname
3) Uitsplitsing DBC’s in bakjes volgens de kenmerken:  Productgroep en plaatsing van de DBC binnen de tijdstaffel van de productgroep (begin/midden/einde)
4) Berekenen percentage DBC's per plaatsingscategorie Signaleringsgrens ligt op in totaal >25% in de eerste bak EN <9% in de laatste bak

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Financiële afwikkeling resultaten

De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten en gepast gebruik zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
• Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties).
• Financiële consequenties worden op macroniveau gecorrigeerd.