Onterecht vastleggen van een poliklinische bevalling naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog (N0743)

Behoort tot Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - 13 Het onterecht declareren van 190043/190044/190045/190046/190047/190048 naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - 13 Het onterecht declareren van 190043/190044/190045/190046/190047/190048 naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog

Behoort tot Normenkader

Handboek DOT Controleregels

1. Handboek DOT Controleregels 2017 - D.P.A.99.100 Traject poliklinische bevalling
2. Handboek DOT Controleregels 2016 - D.P.A.99.100 Traject poliklinische bevalling
3. Handboek DOT Controleregels 2015 - D.P.A.99.100 Traject poliklinische bevalling

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het onterecht declareren van 190043/190044/190045/190046/190047/190048 naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het onterecht declareren van 190043/190044/190045/190046 naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Complexe Zorgactiviteiten
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Complexe Zorgactiviteiten
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Complexe Zorgactiviteiten

Samenvatting

Een poliklinische bevalling (190043,190044, 190045, 190046, 190047 en 190048) mag niet naast een DBC zorgproduct van een gynaecoloog worden vastgelegd. 

Regelgeving / beleid

Een overig zorgproduct poliklinische bevalling betreft een bevalling die niet door een gynaecoloog wordt begeleid. Er is de intentie dat de kraamvrouw op dezelfde dag of de aansluitende ochtend (in de regel binnen 24 uur) het ziekenhuis verlaat. Het tarief van deze overige zorgproducten is inclusief genees-, verband- en narcosemiddelen en kunst- en hulpmiddelen en inclusief gebruik verloskamer. De tarieven van de overige zorgproducten 190043, 190045, 190047 zijn inclusief de kosten van partusassistentie.

Aanvullend hierop geldt:

Poliklinische bevalling zonder medische indicatie (190043 en 190044): een bevalling in het ziekenhuis zonder medische aanleiding.

Poliklinische bevalling op medische indicatie (190045 en 190046): een bevalling in het ziekenhuis op medische indicatie.

Verplichte poliklinische bevalling zonder medische indicatie (190047 en 190048): een bevalling in het ziekenhuis zonder medische aanleiding, maar als gevolg van capaciteitstekorten in de kraamzorg en verloskunde waardoor thuisbevalling niet mogelijk is.

2015: BR/CU-2136 art 15.1.9

2014: NR/CU-240 art. 15.2; NR/CU-247, NR/CU-257 art. 16.2; BR/CU-2111 art. 15.1.9; BR/CU-2134 art. 16.1.8

Een overig zorgproduct poliklinische bevalling betreft een bevalling die niet door een gynaecoloog wordt begeleid. Er is de intentie dat de kraamvrouw op dezelfde dag of de aansluitende ochtend (in de regel binnen 24 uur) het ziekenhuis verlaat. Het tarief van deze overige zorgproducten is inclusief genees-, verband- en narcosemiddelen en kunst- en hulpmiddelen en inclusief gebruik verloskamer. De tarieven van de overige zorgproducten 190043, 190045, 190047 zijn inclusief de kosten van partusassistentie.

Aanvullend hierop geldt:

Poliklinische bevalling zonder medische indicatie (190043 en 190044): een geplande bevalling in het ziekenhuis zonder medische aanleiding.

Poliklinische bevalling op medische indicatie (190045 en 190046): een geplande bevalling in het ziekenhuis op medische indicatie.

Verplichte poliklinische bevalling zonder medische indicatie (190047 en 190048): een geplande bevalling in het ziekenhuis zonder medische aanleiding, maar als gevolg van capaciteitstekorten in de kraamzorg en verloskunde waardoor thuisbevalling niet mogelijk is.

2013: NR/CU-222, NR/CU-227, NR/CU-228 art. 14.2; BR/CU-2081, BR/CU-2102, BR/CU-2104 art 15.1.8

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 23 juli 2015, D.P.A.99.100

Interpretaties

Er wordt gekeken op basis van diagnosecodes (conform eerdere Handreiking) en niet op basis van zorgproductcodes (zoals aangeleverd in landelijke tabellen CHS).  

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht vastleggen van een poliklinische bevalling naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog (N0743)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle zorgactiviteiten met codes 190043, 190044, 190045, 190046, 190047 en 190048
2) Geregistreerd in controlejaar of handreikingjaar en gedeclareerd of te declareren als OZP
3) Op de kalenderdag van de zorgactiviteit is er subtraject met diagnose V51 (in 2013) en diagnosen B11 t/m B21, B40 (in 2014 en 2015), B41 en uitvoerend specialisme Gynaecologie

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Waarde zorgactiviteit