Conditioneel toegestane diagnose (N2217)

Samenvatting

Deze controle signaleert wanneer er voor de diagnose een aanspraakbeperking geldt. 

Regelgeving / beleid

Onverzekerde diagnoses
Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt.
Het gaat hier om:
- aanpassingsstoornissen;
- andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn;
- leerstoornissen.

Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan preintake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. In de OZP lijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn te allen tijde de uitspraken van Zorginstituut Nederland (voorheen het College voor Zorgverzekeringen) leidend.

(Bron NR_CU_565, p.38)

Diagnoses met aanspraakbeperking

Er zijn activiteiten die altijd vallen onder onverzekerde zorg en er zijn activiteiten die een aanspraakperking hebben. Diverse diagnosecodes zijn voorzien van een aanspraakperking voor de (s)GGZ

Interpretaties

Deze norm signaleert nu enkel DBC's met een productgroepcode die niet onder de diagnostiek productgroepcodes valt: 007, 008, 009, 162,163, 262, 263, 307

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Conditioneel toegestane diagnose (N2217)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle DBC's geopend in het betreffende kalenderjaar
2) DBC heeft een diagnose die gekoppeld is
3) De gekoppelde diagnose betreft een diagnose met aanspraakbeperking

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact