DBC met onbevoegde verwijzer in dossier (N1708)

Samenvatting

DBC's met een onbevoegde verwijzer mogen niet gedeclareerd worden (uitzondering acute zorg). Een onbevoegde verwijzer is een verwijzer wiens beroep, gezien het verwijstype van de DBC, niet is toegestaan. 

Regelgeving/ beleid

Landelijke wet- en regelgeving

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft. Partijen zijn in het bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 overeengekomen dat de huisarts een patiënt indien nodig door verwijst naar de gespecialiseerde GGZ.

NR/CU-552  art 5.8 en 5.9 + Toelichting

Ervaren probleem
De Zorgverzekeringswet schrijft voor dat de zorgverzekeraar in de modelovereenkomst bepaalt wie er kan verwijzen, waaronder in elk geval de huisarts en de medisch specialist. Verzekeraars hebben dit verwerkt in de contracten met zorgaanbieders. In de praktijk zijn situaties ontstaan waarin de zorgaanbieder verwijzingen heeft geaccepteerd van verwijzers die niet of niet eenduidig zijn opgenomen in de contractafspraken.

Uitwerking NZa
Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervoor kiezen om hun contracten aan te passen naar een ruimere groep van verwijzers, dan is dat aan partijen zelf. De NZa gaat niet over private afspraken tussen aanbieder en verzekeraar, maar houdt wel toezicht op naleving van wet- en regelgeving. Dit houdt concreet in dat de NZa vanuit haar toezichthoudende rol geen belemmering ziet als een verzekeraar een verwijzer accepteert waarvan het beroep niet aansluit bij de eerder gemaakte contractafspraken. Voorwaarde is dat de verzekeraar deze aanpassing publiceert en de verwijzer wel bevoegd en bekwaam is vanuit kwaliteitsregelgeving.

Circulaire CI/14/55c - ”Regelgeving tweedelijns curatieve ggz 2013” 

De volgende beroepen/ instanties worden tenminste erkend als beroepen/ instanties die een geldige verwijzing kunnen geven (vanaf 2014):
a) Huisarts
b) Medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde)
c) Straatdokter
d) Tot 1-1-2015: schoolarts (=arts voor jeugdgezondheidszorg)
e) Tot 1-1-2015: bureau Jeugdzorg

Per verzekeraar

TOEVOEGEN PVA

In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als toegestane verwijzers. 

Beroep	AGB-groep		Nza		ACHMEA	CZ	DSW	MENZIS	MULTIZORG	VGZ
2013
Huisarts	01**		X		X	geen info	X	X	geen info	X
Medisch specialist	03**		X				X			X
Bedrijfsarts	14**				X		X			X
Schoolarts/ Arts voor Jeugdgezondheidszorg	8419, 8425				X					X
Specialist Ouderengeneeskunde	8418				X
Arts verstandelijk gehandicapten	8426				X
Bureau Jeugdzorg	?				X		X	X		X
2014
Huisarts	01**		X		X	X	X	X		X
Medisch specialist	03**		X1		X		X			X
Bedrijfsarts	14**				X	X	X			X
Schoolarts/ Arts voor Jeugdgezondheidszorg	8419, 8425		X		X	X				X
Straatdokter	?		X
Specialist Ouderengeneeskunde	8418		X		X	X
Arts verstandelijk gehandicapten	8426				X	X
Bij opname ook psychiater of klinisch psycholoog	0329, 9405					X2		X
Bureau Jeugdzorg	?		X		X	X	X	X		X

 

 

1  Inbegrepen zijn de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde.

2 Alleen de Psychiater

Interpretaties

Indien er afspraken gemaakt zijn in de WMG overeenkomst zal worden uitgegaan van deze afspraken. Bij het ontbreken van afspraken is de landelijke wet- en regelgeving leidend (kolom Nza).

Voor 2013 zal de verwijzer moeten blijken uit dossiercontrole.

Voor 2014 zal de verwijzer gecontroleerd worden op basis van de vastgelegde AGB-code.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met onbevoegde verwijzer in dossier (N1708)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle declarabele zorgtrajecten

2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is in 2013

3) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF 4. Start met justitieel traject OF 5. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep

Op basis van het dossier is vastgesteld dat er verwijzing heeft plaatsgevonden door een onbevoegde verwijzer.

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarbij een onbevoegde verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.