DBC met onbevoegde verwijzer (N1424)

Behoort tot Normenkader

GGZ Rechtmatigheid

1. GGZ Rechtmatigheid 2014
2. GGZ Rechtmatigheid 2015
3. GGZ Rechtmatigheid 2016
4. GGZ Rechtmatigheid 2017
5. Jeugd Rechtmatigheid 2015
6. Jeugd Rechtmatigheid 2016
7. Jeugd Rechtmatigheid 2017

Samenvatting

DBC's met een onbevoegde verwijzer mogen niet gedeclareerd worden. Een onbevoegde verwijzer is een verwijzer wiens beroep, gezien het verwijstype van de DBC, niet is toegestaan.

Wet- en regelgeving

Algemeen

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

SGGZ 2014

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft.In het recent vastgestelde plan van aanpak ‘verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32’ 20 hebben partijen afspraken gemaakt over de verwijzer, onder meer over verwijzingen naar en tussen basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ.  (Bron: NR/CU-556, 3.4.8 en 3.4.9) De volgende beroepen/ instanties worden tenminste erkend als beroepen/ instanties die een geldige verwijzing kunnen geven (vanaf 2014): a) Huisarts b) Medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) c) Straatdokter d) Tot 1-1-2015: schoolarts (=arts voor jeugdgezondheidszorg) e) Tot 1-1-2015: bureau Jeugdzorg (Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.2) Overige verwijzers in de jaren 2014 en verder en situatie jaren t/m 2013 De bedrijfsarts wordt door de meeste verzekeraars in hun polisvoorwaarden als een verwijzer beschouwd. Zie bijlage 3b. Er zal in het voorjaar van 2015 overleg plaatsvinden tussen aanbieders en verzekeraars in hoeverre en onder welke voorwaarden de in paragraaf 4.1.2 genoemde lijst met ingang van 2015 kan worden uitgebreid met de bedrijfsarts voor alle verzekeraars. Voor beantwoording van de vraag welke beroepen/instanties in de jaren t/m 2012 en 2013 als verwijzer mochten optreden (en in hoeverre declaraties die betrekking hebben op een van die jaren op grond van het beroep van de verwijzer – geheel of gedeeltelijk – mogen worden afgekeurd), is de WMG-overeenkomst (inclusief alle daaraan gekoppelde addenda) die de representerende verzekeraar met de zorgaanbieder voor het betreffende jaar heeft afgesproken, leidend. De WMG-overeenkomst met alle daaraan gekoppelde addenda die de representerende verzekeraar (voor een bepaald jaar) met de zorgaanbieder heeft afgesloten, wordt in de context van dit plan van aanpak ook wel de ‘WMG-overeenkomst in ruime zin’ (voor dat betreffende jaar) genoemd. Voor zover de ‘WMG-overeenkomst in ruime zin‘ voor de jaren t/m 2012 of 2013 een lijst met mogelijke verwijzers bevat (beroepen en/of instanties) die beperkter is dan de lijst uit paragraaf 4.1.2, zullen individuele verzekeraars op basis van redelijkheid en billijkheid met individuele instellingen bezien in hoeverre de norm voor 2014 en daarna (zie paragraaf 4.1.2) ook op eerdere jaren kan worden toegepast. Voor zover de ‘WMG-overeenkomst in ruime zin’ geen bepalingen bevat over welke beroepen/ instanties een verwijzing mogen geven, geldt dat alle personen die hiertoe bevoegd en bekwaam zijn mogen verwijzen. Zolang aan deze norm wordt voldaan kunnen declaraties voor die jaren in dat geval niet alleen op basis van het beroep van de verwijzer worden afgekeurd. (Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.3)      Beroep AGB-groep Nadere verbijzondering zorgverlenersoort Publieke norm ACHMEA CZ DSW MENZIS MULTIZORG VGZ 2014 In de algemene inkoopvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn aanvullend op de publieke norm de onderstaande beroepen benoemd. Huisarts 01 n.v.t. X Medisch specialist 03 n.v.t. X1 Bedrijfsarts 14 n.v.t. X X X X Schoolarts/ Arts voor Jeugdgezondheidszorg 84 19, 28 X Straatdokter  ? n.v.t. X Specialist Ouderengeneeskunde 84 18 X Arts verstandelijk gehandicapten 84 26 X X Klinisch psycholoog 94 05 X Bureau Jeugdzorg  ? n.v.t. X   1 inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde

SGGZ 2015

Beroep AGB-groep Nadere verbijzondering zorgverlenersoort Publieke norm ACHMEA CZ DSW MENZIS MULTIZORG VGZ 2015 In de algemene inkoop- en polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn onderstaande beroepen benoemd. Huisarts 01 n.v.t. X X X X X X X Medisch specialist 03 n.v.t. X1 X X X X X X Bedrijfsarts 14 n.v.t. X X X     X Straatdokter  ? n.v.t. X X       X Specialist Ouderengeneeskunde 84 18 X X         X Arts verstandelijk gehandicapten 84 26 X         X   1 inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde

SGGZ 2016

Beroep AGB-groep Nadere verbijzondering zorgverlenersoort Publieke norm ACHMEA CZ DSW MENZIS MULTIZORG VGZ 2016 In de algemene inkoop- en polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn onderstaande beroepen benoemd. Huisarts 01 n.v.t. X X X X X X X Medisch specialist 03 n.v.t. X1 X X X X X X Bedrijfsarts 14 n.v.t. X X X   X Straatdokter  ? n.v.t. X X     X Specialist Ouderengeneeskunde 84 18 X X         X Arts Verstandelijk Gehandicapten 84 26 X X   1 inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde

SGGZ 2017

Beroep AGB-groep Nadere verbijzondering zorgverlenersoort Publieke norm ZILVEREN KRUIS CZ DSW MENZIS MULTIZORG VGZ 2017 In de algemene inkoop- en polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn onderstaande beroepen benoemd. Huisarts 01 n.v.t. X X X X X X X Medisch specialist 03 n.v.t. X1 X X X X X X Bedrijfsarts 14 n.v.t. X X X X Straatdokter  ? n.v.t. X  X   X  Specialist Ouderengeneeskunde 84 18 X X     X Arts Verstandelijk Gehandicapten 84 26 X                         X   1 inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis

Instellingsspecifiek

^{Mogelijkerwijs zijn er door GGZ-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars in de gekoppelde addenda nog bepaalde beroepen hebben toegevoegd die toegestaan zijn als verwijzer. Indien hier sprake van is, wordt dit in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.}

JGGZ

Beroep	AGB-groep	Nadere verbijzondering zorgverlenersoort
Gemeente	n.v.t.	n.v.t.
Huisarts	01	n.v.t.
Schoolarts	84	19
Jeugdarts	84	28
Medisch specialist	03	n.v.t.
Arts verstandelijk gehandicapten	84	26
Gecertificeerde instelling	n.v.t.	n.v.t.

^{(Bron: Beleidsinformatie Jeugd versie 2.0, okt 2014)}

Interpretaties

• Een DBC is een Jeugd DBC als de client op de startdatum van de DBC jonger is dan achttien jaar, of als sprake is van een DBC met het zorgtype jeugdstrafrecht (zorgtype 117 en 212).
• Vanaf 2014 geldt voor alle zorgverzekeraars minimaal de publieke norm. Indien er aanvullend afspraken gemaakt zijn in de WMG overeenkomsten, zullen die meegenomen worden in het controleren van de norm per verzekeraar. 
• Voor SGGZ: ​​Indien er sprake is van een DBC waarbij de verwijzer geen AGB-code heeft (verwijstype 5), bv. bureau jeugdzorg, kunnen deze DBC's niet op bevoegdheid worden gecontroleerd. Deze DBC's zijn uitgezonderd van signalering.
• Voor JGGZ: Indien er sprake is van een DBC waarbij de verwijzer geen AGB-code heeft (type verwijzer 01, 04 en 06), kunnen deze DBC's niet op bevoegdheid worden gecontroleerd. Deze DBC's zijn uitgezonderd van signalering.
• Vanaf 2014 wordt er voor alle DBC's gecontroleerd of er een bevoegde verwijzer geregistreerd is op de DBC, met als uitzondering:

1. 2 Spoedzorg (enkel de eerste DBC na start spoedzorg)
2. 1 Crisis DBC’s
   • Alle crisis DBC’s met zorgtype 301 (Crisis zonder opname) en 302 (Crisis met opname).
3. 1 Gedwongen opname/behandeling
   • DBC ’s gestart met gedwongen opname/behandeling worden uitgesloten. Deze herkennen wij aan zorgtypen: 110, 111, 115, 117.

Extra uitzondering:

• Voor SGGZ: er is GEEN sprake van DBC's met verwijstype 5 (verwijzer heeft geen AGB-code)
• Voor JGGZ: er is GEEN sprake van DBC's met verwijstype 01, 04, 06 (verwijzer heeft geen AGB-code)
• Verwijstype 8 (= verwijzing langdurige zorg) en 10 ( = jeugdzorg) worden uitgesloten.

Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met onbevoegde verwijzer (N1424)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's uit de betreffende financieringsstroom, geopend in het betreffende kalenderjaar
2) Een DBC, waarvan de inschrijving gestart is vanaf 2014
3) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF Verwijstype 8 (= verwijzing langdurige zorg) en 10 ( = jeugdzorg)
4) Voor SGGZ: er is GEEN sprake van DBC's met verwijstype 5 (verwijzer heeft geen AGB-code)      Voor JGGZ: er is GEEN sprake van DBC's met verwijstype 01, 04, 06 (verwijzer heeft geen AGB-code)
5) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarbij een onbevoegde verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.