Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)

Referentienummer: N1346

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 32a
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F - 3.1

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties bGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-543
3.17 DSM stoornis
Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.
Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 (datum 6 april 2012) en Rapport Geneeskundige GGZ deel 2 (datum 11 juli 2013)

Controlemassa

• Alle prestaties bGGZ

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Indien de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig.  

LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor.  

Definities relevante terminologie

• Lijst onverzekerde diagnoses: Onverzekerde diagnoses

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-726
3.16 DSM stoornis
Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3)

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ
• Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.

Controlemethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

Definities relevante terminologie

• Lijst onverzekerde diagnoses 2015
• Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestaties geopend in het betreffende jaar
2) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

[https://www.normenkaderzorg.nl/NR/CU-726 NR/CU-726
3.17 DSM stoornis Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Generalistische basis GGZ. Voor behandeling in de Generalistische basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx)

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ
• Waarbij de prestatiecode níét is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
• Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx.

Controlemethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Verzekeraars gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

Definities relevante terminologie

• Lijst onverzekerde diagnoses 2015
• Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestatie geopend in het betreffende jaar
{{BlauwePijl}}
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject)
{{BlauwePijl}}
7) </span2) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

</div>

Logica: 1 en 2 en 3

Financiële afwikkeling resultaten

2014 & 2015:

• Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau

2016:

• Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau