Onterecht een dubbelzijdig parallel subtraject openen (N0527-HR2016)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2016 - Controlepunt 9

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2016 - Onterecht zorgtraject/subtraject

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2016

Samenvatting

Identieke diagnoses die niet op de diagnose-combinatietabel voorkomen, waarbij niet wordt voldaan aan de voorwaarde dat beide trajecten minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten bevatten.

Regelgeving / beleid

Bij parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen worden alleen twee zorgtrajecten geopend indien sprake is van een operatieve behandeling aan beide zijden en de combinatie van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnose-combinatietabel.

BR/CU-2147: art 3.bb

NR/CU-266: art 4.1, art 4.2, art 4.3, art 5.1, art 5.2, art 5a.1, art 5a.2, art 5a.4, art 5b.1, art 5b.2 en art 35.1.M,N,O

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

De N0527 is een nieuwe norm en vormt samen met de normen N0526 en N0527 de vervanging van normen N0555 en N0666 (deze worden geblokkeerd vanaf normjaar 2016). In tegenstelling tot voorgaande jaren, toen de laatst geopende DBC werd getoond, wordt voor deze normen nu de goedkoopste getoond (welke uiteraard wel in de onderzoeksmassa moet vallen).

Interpretaties

3. Indien medicinale oncologische behandeling (afluitregel 1.0000.1 of 1.0000.11 (oncologische behandeling)) en ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt (afsluitregel 2.0000.1) wordt het parallelle subtraject (stamceltransplantatietraject met dezelfde diagnose) niet gesignaleerd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht een dubbelzijdig parallel subtraject openen (N0527-HR2016)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle parallelle subtraject met ZT11 en ZT21
2) De subtrajecten zitten in scope controle of handreikingsjaar en de parallelle subtrajecten zijn gesloten
3) De diagnoses van de parallelle subtrajecten zijn gelijk en komen niet voor op de diagnosecombinatie tabel en hebben niet beide een operatieve zorgactiviteit
4) Het parallele subtraject met dezelfde diagnose bevat geen stamceltransplantie (zorgactiviteit 192089, 039284, 192086 of 192087)

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

Er wordt vanuit gegaan dat het goedkoopste subtraject in scope handreikingsjaar onterecht is. Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen zorgactiviteiten