Geen face to face contact poortfunctie (N0167-HR2016)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 1.3
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 1.1

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2016
2. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Registreren van zorgactiviteiten

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Polikliniek
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Polikliniek
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Polikliniek

Samenvatting

Het is niet toegestaan om een poliklinisch consult te registreren, indien er geen sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en de zorgverlener die de poortfunctie (poortspecialist (of arts-assistent), interventie-radioloog, klinisch geneticus, SEH-arts KNMG (of arts-assistent), anesthesist als pijnbestrijder (of arts-assistent), verpleegkundig specialist of physician assistant) vervult.

Regelgeving / beleid

Polikliniekbezoek (190007, 190008, 190013, 190060, 190063, 090613 en 090614)

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007, 190060 en 090613) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008, 190013 en 090614) moet sprake zijn van:

• face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant en;
• ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden). 

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:

• medische keuring;
• intercollegiaal consult;
• medebehandeling van een klinische patiënt;
• overname van een klinische patiënt;
• intake gesprek voor een (klinische) opname;
• enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande verrichting zonder een consult;
• consult of spreekuur met een groep patiënten;
• diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts);
• telefonisch consult. 

2016: (artikel 24.1; NR/CU-266)

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007 en 190060) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008 en 190013) moet sprake zijn van:

• face-to-face contact tussen patiënt en poortfunctie (poortspecialist (of arts-assistent), SEH-arts KNMG (of arts-assistent), anesthesist als pijnbestrijder (of arts-assistent), verpleegkundig specialist of physician assistant) en;
• ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:

• medische keuringen;
• intercollegiale consulten;
• medebehandeling van klinische patiënten;
• overname van klinische patiënten;
• intake gesprek voor een (klinische) opname.
• enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande verrichting zonder een consult.
• consult of spreekuur met een groep patiënten.
• diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts).
• telefonisch consult.

2015: BR/CU-2136 art 11.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

Er is sprake van geen Face-to-Face met een poortfunctie indien aan een van de volgende punten is voldaan:

• Geen koppeling te maken is met een Agenda van de poortspecialist, of
  • Alle afspraken met artsen in ziekenhuis worden weergegeven in een digitale agenda. Indien geen koppeling gemaakt kan worden of de afspraak is niet te koppelen aan een poortspecialist dan wordt ervanuit gegaan dat er geen face-to-face contact is geweest
  • Afspraak niet is uitgevoerd door een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SHE arts) o.b.v. (sub)-agenda

• NB: Indien er meerdere consulten voor dezelfde patiënt op dezelfde kalenderdag voor het zelfde (hoofd)specialisme geregistreerd zijn en er minstens 1 afspraak met een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SEH-arts) o.b.v.(sub)-agenda op die dag voor dat (hoofd)specialisme aanwezig is, dan valt deze binnen de scope van norm N0162 (2016) en zal dus daarop gesignaleerd worden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Geen face to face contact poortfunctie (N0167-HR2016)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle zorgactiviteiten voor polikliniekbezoek Jaar 2013: 190007, 190008, 190011, 190012 en 190013 Jaar 2014: 190007, 190008, 190013, 190060 Jaar 2015: 190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of Handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar
3) Er is geen relatie te leggen tussen een [correct uitgevoerde agenda-afspraak] en een combinatie van patiëntennummer, datum en uitvoerend specialisme. [correct uitgevoerde agenda-afspraak] is een afspraak die niet het kenmerk Geannuleerd, No-show of Verkeerde boekingen heeft.		4) De combinatie van gegevens die betrekking hebben op de afspraak komt niet voor op de Lijst personen/agenda's die polikliniekbezoek mogen uitvoeren binnen de poortfunctie. Deze lijst is opgesteld door de instelling.

Logica: 1 en 2 en (3  of 4)

Berekening financiële impact

Het onterechte consult wordt verwijderd. De financiële impact wordt bepaald door de onterechte verrichting(en) te verwijderen uit de te grouperen zorgactiviteiten behorend bij het subtraject. De financiële impact is het verschil in waarde van het subtraject vóór en ná het verwijderen van onterechte verrichtingen. Indien sprake is van het onterecht registreren van twee dezelfde zorgactiviteiten voor dezelfde patiënt op 1 kalenderdag (bijvoorbeeld twee langdurige observaties voor dezelfde patiënt op dezelfde kalenderdag), dan wordt de laatst geregistreerde zorgactiviteit verwijderd.