Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2014 (N1168)

Referentienummer: N1168

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 16a.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing

Controlemassa

• Alle DBC’s
• Zorgtraject is gestart in 2014
• DBC valt niet in productgroepcategorie crisis (301, 302)
• De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
• Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose

LET OP: bij het laatste punt moet ook gekeken worden naar DBC’s gestart voor 2014

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

1. Controle op afgifte verwijzing
   a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
   • Verwijsbrief óf
   • In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een bevoegd verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
   • Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar BGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar GGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
   b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing
   a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC
   b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
   1. Spoedzorg
   2. Gestart met (ambulante) crisis DBC
   3. Gestart met gedwongen opname/behandeling
   4. Patiënt komt uit justitieel traject
   Zie Plan van Aanpak. Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC binnen een redelijke termijn (signalering op meer dan 30 dagen). Indien de signaleringsgrens van 30 dagen wordt overschreden, volgt een toelichting en beoordeling naar redelijkheid en billijkheid.
   c. Indien geen sprake is van uitzonderingssituaties onder a of b, maar wel sprake is van een verwijzing binnen een redelijke termijn na de startdatum van de DBC (signalering op meer dan 30 dagen) en sprake is van een zorginhoudelijke reden waarvoor een inspanning is geleverd om de verwijzing te verkrijgen, volgt beoordeling en vaststelling van de financiële impact naar redelijkheid en billijkheid.
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Indien de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig en leidt dit tot een private fout ter waarde van de gehele DBC.

Definitie relevante terminologie

• Verwijzing
• Gedwongen opname/behandeling
• Spoedzorg

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC zonder verwijsbrief, zorgtraject gestart in 2014 (N1168)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is vanaf 2014
3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hier worden DBC’s gestart vóór 2014 ook meegenomen)
4) DBC valt niet in productgroep crisis EN heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)
Uit het dossier blijkt: 1. Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen 2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn  3. De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum DBC

	Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse
	Deelmassa voor deelwaarneming

Logica: 1 en 2 en 3 en 4  

Financiële afwikkeling resultaten

• De financiële impact is de waarden van de DBC’s waarvoor de uitzonderingssituaties uit het Plan van aanpak níet van toepassing zijn en:

de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is;

én/óf

de dagtekening van de verwijzing meer dan 9 maanden voor de startdatum van de DBC ligt.

én/óf

De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC na de correctie van het aantal geregistreerde minuten voor aanvang van de verwijzing in zou moeten vallen.

• Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de financiële impact vooraf niet vast te stellen.

• Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden.