Onverzekerde diagnose (N1891): verschil tussen versies
| Regel 18: | Regel 18: | ||
=== Relevante wet- en regelgeving === | === Relevante wet- en regelgeving === | ||
NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 | |||
<br/>4.6: | |||
< | <br/>Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort. | ||
</ | |||
=== Controlemassa === | === Controlemassa === | ||
Versie van 13 jul 2016 17:27
Referentienummer: N1891
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10a.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554
4.6:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.
Controlemassa
- Alle DBC’s
- DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek
- DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse
Toetsingskader
Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig.
LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor.
Definities relevante terminologie
In het kader van een uitputtende lijst gebaseerd op Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 (datum 6 april 2012), betreft dit de stoornissen die staan beschreven onderstaande bijlage:
Zorg die niet tot het basispakket behoort
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Onverzekerde diagnose (N1891)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek |
|
|
3) DBC zorgtype ongelijk aan: |
|
|
4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses. |
| Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse | |
| Uitkomst data-analyse |
Financiële afwikkeling resultaten
- Financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC i.c.m. mogelijke deelprestaties.
- Micro-correctie.