Hoofdbehandelaarschap gGGZ privaat (N1002)

Referentienummer: N1002

1. Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 19b.
2. Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2015: 19b.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de DBC een bevoegde hoofdbehandelaar bevat

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Regelgeving / beleid

2014 & 2015

NR/CU-554 1.3d de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers.

Aangevuld door algemene inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars en addenda.

2014

In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als bevoegd hoofdbehandelaar:

Beroep	CONO-code	ACHMEA	CZ	DSW	MENZIS	MULTIZORG	VGZ
Psychiater	MB.SP.psych	X	X	X	X	X	X
Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps	X	X	X	X	X	X
Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneurops
Psychotherapeut	PT.BG.psth	X	X	X	X	X	X
Specialist ouderengeneeskunde	MB.SP.oud.						X
Verslavingsarts in profielregister KNMG	MB.SF.vslarts	X	X		X		X
Klinisch geriater	OV.SP.kger						X
Verpleegkundig specialist GGZ	VB.SP.vrplsp
GZ-psycholoog	PB.BG.gzpsy	X	X

 

Instellingsspecifiek

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.

Onderzoeksmassa

• DBC’s

• DBC heeft niet het zorgtype 301

• Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01)

• Vervolg-DBC’s waarbij de totale geregistreerde tijd kleiner is dan 800 minuten, worden uitgesloten.

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

• Indien zorgtype initieel (1xx): Initiële DBC is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar binnen de diagnosefase ontbreekt conform taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar in brief Schippers. De diagnosefase is geoperationaliseerd als de eerste 600 minuten directe tijd binnen een DBC.  
• Indien zorgtype vervolg (2xx): Vervolg-DBC is onzeker wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt conform taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar in brief Schippers.  
• Indien zorgtype crisis met verblijf (302): Crisis-DBC met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt.

Definities relevante terminologie

Hoofdbehandelaar: (de definitie is cruciaal; het gaat om de persoon die daadwerkelijk eindverantwoordelijk is voor de behandeling en niet een willekeurige behandelaar die toevallig directe tijd heeft geleverd). Bevoegde hoofdbehandelaar: Diagnosefase

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC zonder directe tijd hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1002)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1)  DBC's geopend in het betreffende jaar
2) DBC heeft niet het zorgtype 301 Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) De totale geregistreerde tijd bij vervolg DBC's is groter dan 800 minuten

3) Intitieel DBC (zorgtype 1xx) is onrechtmatig wanneer er geen directe tijd geregistreerd is door een bevoegd hoofdbehandelaar in de eerste 600 minuten directe tijd	3) Vervolg-DBC (zorgtype 2xx) is onzeker wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt	3) Crisis-DBC (zorgtype 302) met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt

	Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

Nog nader te bepalen