DBC parallel aan DBC van persoon op hetzelfde adres, zonder zorgvraag, diagnose en/of verwijzing (N1189)

Referentienummer: N1189

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 15

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Het vaststellen van de rechtmatigheid van DBC’s van verschillende verzekerden binnen een familierelatie, door voor elke verzekerde binnen de familierelatie waarvoor een declaratie is ingediend, vast te stellen dat sprake is van een zelfstandige hulpvraag en een eigen verwijzing.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

2014 & 2015
Initiële DBC 
3. In de volgende gevallen moet de hoofdbehandelaar een initiële DBC openen: 
a. indien een nieuwe patiënt zich aanmeldt. Indien een zorgaanbieder over meerdere locaties beschikt en een patiënt alleen van locatie verandert, maar niet van primaire diagnose, dan is er in dat geval géén sprake van een nieuwe patiënt. De hoofdbehandelaar op de andere locatie mag dan geen initiële DBC openen. Alle geboden zorg op de andere locatie voor dezelfde primaire diagnose moet op de reeds geopende DBC worden geregistreerd. 
(NR/CU-547, p. 5, 6; NR/CU-556, p. 7)

Onderzoeksmassa

• Alle DBC’s
• DBC’s die niet vallen in de productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 en 302).
• Postcode-huisnummer-combinatie komt per unieke cliënt in de onderzoeksmassa meer dan een en minder dan zes keer voor.

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toelichting deelwaarneming

Bij deze controle wordt afgeweken van de standaard methodiek voor het bepalen van de deelwaarneming. In plaats daarvan wordt de volgende methode gehanteerd:

• Breng in de onderzoeksmassa een clustering aan op familierelaties
• Bepaal de grootte (x) van de deelwaarneming o.b.v. aantal familierelaties i.p.v. aantal DBC’s
• Neem een aselecte trekking van (x) familierelaties
• De deelwaarneming bestaat uit alle DBC’s binnen de getrokken familierelaties

Toetsingskader

Bij de DBC’s in de deelwaarneming wordt de rechtmatigheid door middel van de volgende zaken getoetst:

• Heeft de betreffende persoon een aparte/zelfstandige zorgvraag?
• Is er een (vermoeden van) een DSM-IV classificatie bij de betreffende persoon?
• Is er een eigen zelfstandig leesbaar dossier aanwezig voor de betreffende persoon?
• Is er een geldige verwijzing aanwezig? Dit punt enkel toetsen als er geen integrale controle op verwijsregistratie wordt uitgevoerd. Insteek conform controlepunt 18.

De DBC’s in de deelwaarneming bestaan dus uit complete familierelaties; alle DBC’s binnen een familierelatie worden gecontroleerd. Indien de DBC’s niet aan bovengenoemde zaken voldoen zijn deze onrechtmatig.

Definities relevante terminologie

Aparte/zelfstandige zorgvraag: Een verzoek om hulp of zorg. Dit verzoek kan door de cliënt zelf worden gedaan, of door familie van de cliënt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC parallel aan DBC van persoon op hetzelfde adres, zonder zorgvraag, diagnose en/of verwijzing (N1189)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in desbetreffende jaar
2) DBC zorgtype ongelijk aan:  301: Crisisinterventie zonder opname  302: Crisisinterventie met opname
3) DBC overlapt geheel of gedeeltelijk met een DBC van een andere patiënt woonachtig op hetzelfde adres minimaal twee keer en maximaal vijf keer per unieke client
4) Uit het dossier blijkt niet dat er sprake is van: een aparte zorgvraag een (vermoeden van) een DSM-IV classificatie  een geldige verwijzing

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 

Financiële afwikkeling resultaten

Impact wordt berekend binnen de gehele familierelatie:

De waarde van de onrechtmatig geregistreerde DBC(‘s) inclusief de waarde van eventuele deelprestaties, MINUS de mogelijke waardevermeerdering van de wél rechtmatige DBC’s binnen dezelfde familierelatie die ontstaat door het toevoegen van tijdschrijfactiviteiten in het kader van systeemcontacten.

Let op! Dit betekent niet dat automatisch alle contacten kunnen worden overgeheveld naar andere DBC(‘s