Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2016

LET op: Het Normenkader Rechtmatigheid 2016 is nog in ontwikkeling. Er kunnen zodoende nog wijzigingen worden doorgevoerd.

Het Normenkader Rechtmatigheid 2016 bewaakt de rechtmatige financiele afhandeling van het boekjaar 2016. Het normenkader is gebaseerd op wet- en regelgeving (onder andere voor 2016 NZa regels XXX) waardoor de registratie van ziekenhuizen over 2016 minimaal moet voldoen aan onderstaande normen.

Polikliniek

• Geen face to face contact poortfunctie (N0167)
• Dubbele Consulten 2015 e.v. (N0162)
• Consult tijdens opname eigen specialisme (N0875)
• Consult tijdens opname ander specialisme (N0876)
• ICC zonder opname (N0581)
• Onterecht intensief consult  (N0163) *
• Geen face to face contact poortspecialist (N0169)
• Screen to screen beeldcontact icm herhaalconsult (N0570) *
• Screen to screen beeldcontact tijdens nieuwe zorgvraag (N0446) *
• Meer dan één eerste polikliniek bezoek per zorgtraject (N0545) *
• Dubbel consult op dezelfde tijd ongeacht uitvoerend specialisme (N0171)

Spoedeisende hulp

• Spoedeisende hulp contact niet uitgevoerd op SEH (N0863)
• Spoedeisende hulp contact op de SEH zonder een polikliniekbezoek (N0045) *
• Spoedeisende hulp contact buiten de SEH, uitgevoerd op de SEH (N0924)
• Spoedeisende hulp contact buiten de SEH zonder een polikliniekbezoek (N0660) *

Medebehandeling

• Medebehandeling niet tijdens een klinische opname voor een ander specialisme (N0057)  *

Multidisciplinaire zorg

• Teambespreking niet uitgevoerd door cardiochirurgie, interventiecardiologie of electrofysiologie (N0055) *
• Multidisciplinair overleg vastgelegd voor minder dan 3 specialisten (N0869) *
• Multidisciplinair consult met minder dan 2 poortspecialisten (N0826) *

Dagverpleging

• Dagverpleging met op dezelfde dag voorafgaand een spoed consult (N0444)
• Dagverpleging niet gepland (N0315) 
• Dagverpleging op een niet voor dagverpleging ingerichte afdeling (N0056)
• Dagverpleging op dezelfde kalenderdag per specialisme meer dan één dagverpleging (N0281) *
• Dagverpleging parallel aan een klinische opname (N0911) *
• Dagverpleging met opnameduur korter dan 2 uur (N0605) 
• Dagverpleging zonder medisch specialistische behandeling of onderzoek (N0365) *

Langdurige observatie

• Langdurige observatie zonder overnachting tijdens een dagverpleging of verpleegdag (N0799) *
• Langdurige observatie zonder overnachting met opnameduur korter dan 4 uur (N0809)
• Langdurige observatie zonder overnachting uitgevoerd op een niet voor verpleging ingerichte afdeling (N0712)
• Langdurige observatie zonder overnachting is gepland (N0960)

Verpleegdagen

• Verpleegdag uitgevoerd op een niet voor verpleging ingerichte afdeling (N0436) 
• Verpleegdag terwijl patiënt is ontslagen voor of om 7:00uur (N0290)
• Verpleegdag terwijl patiënt is opgenomen na 20:00uur (N0502)
• Verpleegdag terwijl patient is opgenomen en ontslagen op dezelfde kalenderdag (N0182)
• Verpleegdag met op dezelfde kalenderdag een andere verpleegdag (N0447) *
• Verpleegdag met op dezelfde kalenderdag een IC-behandeldag (N0378) *
• Verpleegdag met op zelfde kalenderdag een afwezigheidsdag (N0533)
• Onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere DBC subtrajecten (N0662)
• Klinisch peri-operatieve zorg niet uitgevoerd tijdens een opname van Cardiochirurgie (N0916) *
• Klinische opname zonder verpleegdagen (N0314) *

IC's

• IC-behandeldag - Afdeling ongelijk aan IC afdeling (N0578)
• Op dezelfde kalenderdag is meer dan één IC behandeldag (N0133) *
• Postoperatief op de IC i.p.v. op de recovery-afdeling (N0538)
• Follow-up neonatale IC zonder een NICU voorgeschiedenis (N0339)
• Follow-up neonatale IC met gelijktijdig een polikliniekbezoek (N0017)
• Pediatrische intensive care (N0866)
• Follow-up pediatrische IC (190029) zonder een PICU voorgeschiedenis (N0842)
• Follow-up pediatrische IC met gelijktijdig een polikliniekbezoek (N0830)
• IC-behandeldag, ingedeeld in licht, middel en zwaar; verkeerd ingedeeld (N0491) *
• Post IC-High Care zonder Neonatale IC voorgeschiedenis (N0684)
• IC-dialyse toeslag niet op kalenderdag van een IC behandeldag (N0598) *
• ECMO toeslag niet op kalenderdag van NICU of PICU (N0639) *
• IC verrichting niet gekoppeld (N0105)

OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on

• De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0329) *
• Controlepunt 8: De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (2015) (N0326)
• De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt mogelijk buiten indicatie (N0327)
• Weesgeneesmiddel verstrekt door algemeen ziekenhuis (niet UMC) (N0331) *
• Geneesmiddel niet gekoppeld (N0102) *
• Geneesmiddel gekoppeld aan subtraject met afwijkend specialisme (N0101) 
• Geneesmiddel waarbij bijbehorend subtraject niet openstaat op kalenderdag van add-on (N0961) *
• De combinatie van stollingsfactor, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0625)

MRI en labonderzoek

• Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0665)

OZP - Overig Zorgproduct

• De OZP verrichting ligt vlak voor openingsdatum van een regulier subtraject en uitvoerend specialisme van de OZP is gelijk aan het specialisme van het reguliere subtraject (N0190) *
• De combinatie van OZP verrichting en zorgproductcode komt voor in de relatietabel van ZN (N0629)  *
• Los te factureren zorgactiviteit, met onjuiste aanvrager (N0295)

Subtrajecten – Openen en sluiten

• De uitvoerder van het subtraject heeft een ongeldige code (N0751)  *
• Subtraject met verpleegdagen binnen 42 dagen gesloten (N0054) *
• Subtraject zonder verpleegdag met operatieve zorgactiviteit binnen 42 dagen gesloten (N0785) *
• Regulier subtraject zonder verpleegdagen, zonder operatieve zorgactiviteit binnen 90 dagen gesloten (N0127) *
• ZT11 met oncologische diagnose, met oncologische behandeling en behandeling heeft niet plaatsgevonden op openingsdatum ZT11 (N0991) *
• ZT21 met oncologische diagnose, met oncologische behandeling (groep 3 t/m 8)  en op een later tijdstip een oncologische behandeling uit een andere groep (N0721) *
• ZT21 met oncologische diagnose en behandeling en op een later tijdstip een oncologische behandeling uit een andere groep (N0539) *
• ZT21 met oncologische diagnose en behandeling en op een later tijdstip nog een oncologische behandeling (N0520) *
• ZT21 met diagnose acute leukemie en oncologische behandeling uit groep 10 en met meer dan 30 verrichtingen uit ZPK 2,3,19 (N0718)  *
• Subtraject chronische zorg met thuisbeademing binnen 30 dagen gesloten (N0551) *
• Subtraject voor chronische zorg met hemodyalyse binnen 7 dagen gesloten (N0708) *
• Gynaecologie – prenatale diagnostiek en intra-uteriene ingrepen (1.0307.1) (N0591) *
• Subtraject neonatologie na de dag van ontslag gesloten (1.0316.1) (N0703) *
• Cardiologie – subtraject niet afgesloten op kalenderdag ontslag in de kliniek of kalenderdag dagverpleging (1.0320.2) (N0675) *
• Subtraject Revalidatiegeneeskunde binnen 42 dagen gesloten (N0558) *
• Subtraject Geriatrische Revalidatiezorg binnen 42 dagen gesloten (N0902) *
• Subtraject klinische geriatrie te vroeg afgesloten (N0385) *
• Complex chronisch longfalen – subtraject voldoet niet aan sluitregel 1.0000.4 (N0646) *
• Patiënt overleden, subtraject niet gesloten op datum overleden (N0618) *
• Openingsdatum subtraject niet correct (N0818) *
• Subtraject van in tempibehandelingen te vroeg afgesloten (N0096) *
• Subtraject longgeneeskunde (COPD) te vroeg afgesloten (N0013) *
• Reumatologie - Subtraject voldoet niet aan DOT-afsluitregel 1.0324.1 (N0251) *
• Radiotherapie – subtraject voldoet niet aan DOT-afsluitregel 2.0361.1 (N0704) *
• Vervolg subtraject zonder verpleegdagen en zonder operatieve zorgactiviteit binnen 120 dagen gesloten (N0563) *
• Subtraject kinderoncologische behandeling met SKION stratificatie binnen 120 dagen gesloten (N0050) *
• Cardiologie – subtraject hartrevalidatie binnen 120 dagen gesloten (N0812) *
• Klinische genetica voldoet niet aan sluitregel bij 120 dagen (N0880) *
• Vervolg subtraject zonder verpleegdagen en zonder operatieve zorgactiviteit binnen 365 dagen gesloten (N0716) *
• Subtraject kinderoncologische behandeling met SKION stratificatie binnen 365 dagen gesloten (N0424) *
• Cardiologie – subtraject hartrevalidatie binnen 365 dagen gesloten (N0699) *
• Klinische genetica voldoet niet aan sluitregel bij 365 dagen (N0594) *

Parallelliteit

• Onterecht een parallel zorgtraject openen - ZT11 (N0555) *
• Onterecht een parallel zorgtraject openen - ZT21 (N0666) *
• Meer dan één IC traject met identieke IC zorgactiviteiten (N0486) *
• IC subtraject met ZT51 zonder subtraject ZT11 of ZT21 (N0865) *
• Declaratie tarief uitname orgaan niet-parallel met declaratie tarief ontvanger (N0403) *
• Parallel subtraject AICD-implantatie (N0603) *
• Subtraject topreferente kinderoncologie parallel met ander subtraject kindergeneeskunde (N0765) *
• Subtraject kinderneurologie met parallel subtraject zelfde zorgproductgroep (N0726) *
• Ordertarief laboratoriumonderzoek parallel aan INR bepaling (N0648) *
• Ordertarief decentrale afname parallel aan overig zorgproduct huisbezoek (N0494) *
• Toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie niet parallel aan enkelvoudige ergotherapie (N0272) *
• Parallelle zorgactiviteiten toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie (N0942) *
• Intakecontact enkel- of meervoudige hartrevalidatie parallel of serieel geregistreerd (N0574) *
• ICC-IC parallel met IC-behandeldag (N0532) *
• Meerdere ICC subtrajecten (N0760) *
• ICC in combinatie met reguliere zorg (N0355) *
• ICC direct gevolgd door reguliere zorg (N0335) *
• Parallel subtraject multitrauma (N0995) *

Overige trajecten

• Verblijf gezonde moeder (N0935) *
• Verblijf gezonde zuigeling (N0400) *
• Verkeerde bed (N0283) *
• Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie (N0184) *
• Verpleegdag in combinatie met ‘Zotelovernachting’ (N0046) *
• Zorgactiviteiten Overig Traject parallel geregistreerd (N0742) *
• Verblijf gezonde moeder niet toegestaan icm klinische opname, IC dag of polibezoek (N0937) 
• Verblijf gezonde zuigeling niet toegestaan icm klinische opname, IC dag of polibezoek (N0402) 
• Afwezigheidsdagen (N0847)

Verwijzer en verzekering

• Geen verwijzer aanwezig (DBC) (N0383) *
• De verwijzer van het subtraject heeft een ongeldige agb-code (DBC) (N0940) *
• Een niet-logische verwijzer aanwezig (DBC) (N0416) *
• Geen verwijzer aanwezig (OZP) (N0215) *
• De verwijzer van het OZP heeft een ongeldige agb-code (OZP) (N0330) *
• Een niet-logische verwijzer aanwezig (OZP) (N0135) *

Complexe Zorgactiviteiten

• Onterecht vastleggen cochleaire implantaten (N0657) *
• Onterecht vastleggen van nazorg cochleaire implantaten (N0199) *
• Onterecht vastleggen van nazorg cochleaire implantaten op basis van leeftijd (N0474)
• Onterecht vastleggen van nazorg orgaantransplantaties (N0947) *
• Onterecht vastleggen van nazorgstamceltransplantaties (N0270) *
• Onterecht vastleggen van diagnostische tests (N0512) *
• Onterecht vastleggen van IC-dialysetoeslag (N0839) *
• Onterecht vastleggen van IC-consult (N0104)
• Onterecht vastleggen van ECMO-toeslag (N0794)
• Onterecht vastleggen van een consult Kaakchirurgie (N0420) *
• Onterecht  vastleggen van meer dan 1 verrichting Kaakchirurgie (N0492) *
• Onterecht vastleggen van eerste optometrisch onderzoek (binoculair) - subtraject (N0843) *
• Onterecht vastleggen van een eerste optometrisch onderzoek (binoculair)  - OZP (N0091) *
• Onterecht vastleggen van een eerste orthoptisch onderzoek (binoculair) – subtraject (N0317) *
• Onterecht vastleggen van een eerste orthoptisch onderzoek (binoculair) – OZP (N0363) *
• Onterecht vastleggen van screening (intake) orthoptie binnen subtraject (N0930) *
• Onterecht vastleggen van screening (intake) orthoptie voorafgegaan aan een subtraject (N0195) *
• Onterecht vastleggen van een poliklinische bevalling naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog (N0743) *
• Diagnostische test niet aangevraagd/uitgevoerd door kinderarts subspecialist (N0719)
• NICU icm verpleegdag, IC behandeldag of PICU niet toegestaan (N0026)
• PICU icm verpleegdag, IC behandeldag of NICU niet toegestaan (N0600)

Onderlinge dienstverlening

• Onderlinge dienstverlening gekoppeld aan subtraject (N0496)
• Subtrajecten met verwijzer ander ziekenhuis zonder contact met patiënt (N0353) *

WBMV

• Declareren van WBMV verrichtingen zonder vergunning (N0288) *

Kaakchirurgie

• Dagverpleging kaakchirurgie zonder algehele anesthesie of diepe sedatie (N0903)
• Consult kaakchirurgie tijdens dagopname of verpleegdag kaakchirurgie (N0904)
• Consult kaakchirurgie binnen 30 dagen na kaakverrichting productgroep 3 t/m 8 (N0905)
• Preventieve paradontale behandeling zonder dagopname of verpleegdag kaakchirurgie (N0906)
• Prestatiecode kaakchirurgie onjuist bij meerdere gecombineerde verrichtingen (N0907)
• Controlebezoek MRA binnen 2 maanden na plaatsing MRA kaakchirurgie (N0908)
• Onterecht vastleggen van het aantal  'assistentie bij een Kaakchirurgische verrichting' versus Tariefgroep II (N0503)

Zorgverzekeringswet

• Geen indicatie conform ZVW bij aantal IVF pogingen (N0340) *
• Geen indicatie conform ZVW bij vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (N0341)
• Uitgevoerde combinatie zorgactiviteit – diagnose valt niet onder  ZVW maar is wel gedeclareerd conform ZVW (N0134) *

  *  Controles die zorgverzekeraars voor betaling kunnen uitvoeren obv factuurgegevens  

Normenkader Horizontaal Toezicht 2016