DBC met ongeldige verwijsbrief (N1699)

Samenvatting

In de verzekeringsvoorwaarden van CZ staat beschreven dat DBC's een beperkte geldigheidsduur hebben. DBC's met een ongeldige verwijsbrief mogen niet gedeclareerd worden.

Regelgeving / beleid

In de WMG-overeenkomst van CZ is opgenomen:

Met betrekking tot de geldigheidsduur van de verwijzing geldt als uitgangspunt dat de verwijzing

a. maximaal 6 maanden geldig blijft totdat de zorgverlening een aanvang neemt.

b. bij doorlopende zorgverlening gedurende een aaneengesloten periode van maximaal 24 maanden geldig blijft, met dien verstande dat een op de verwijzing vermelde behandelduur niet mag worden overschreden. 

(Bron: overeenkomst CZ artikel 5, lid 7, sub b)

Interpretaties

- Onder 'aanvang van de zorgverlening' wordt verstaan: startdatum DBC. De startdatum van de initiële DBC moet liggen binnen 6 maanden na de datum van de verwijsbrief. 

- Onder 'doorlopende zorgverlening gedurende een aaneengesloten periode van maximaal 24 maanden' wordt verstaan alle cliënten die gedurende 24 maanden aaneengesloten één of meerdere zorgtrajecten hebben gehad. Zodra de 24 maanden verstreken zijn en de client heeft nog steeds een openstaande DBC moet een nieuwe verwijsbrief worden aangevraagd. 

 

-

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met ongeldige verwijsbrief (N1699)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's geopend vanaf 2014
2) Betalende instantie van de DBC betreft CZ
3) De aanvang van de zorgverlening is later dan 6 maanden na de verwijsdatum OF de verwijsdatum is langer dan 24 maanden geleden.

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC met een ongeldige verwijzing te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.