Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328): verschil tussen versies
Geen bewerkingssamenvatting |
Geen bewerkingssamenvatting |
||
| Regel 9: | Regel 9: | ||
=== Samenvatting === | === Samenvatting === | ||
Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel. | Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel. Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst middels deelwaarneming aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel. | ||
=== Regelgeving / beleid === | === Regelgeving / beleid === | ||
Versie van 21 apr 2015 14:14
Referentienummer: N0328
Behoort tot Normenkader
- Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen
- Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
- Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
Samenvatting
Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel. Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst middels deelwaarneming aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.
Regelgeving / beleid
Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2134) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.
2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en bijlage 5; BR/CU-2121 en BR/CU-2130 en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en bijlage 5; TB/CU-2012-01
Interpretaties
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
- Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014 en 2015.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met 'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel) |
|---|
 |
|
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar |
|
|
3) De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet als "goed" of als "niet goed"combinaties voor op de lijst van het Zelfonderzoek 2014 EN er is geen opmerking toegevoegd. |
Logica: 1 en 2 en 3