Add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren gedeclareerd met dummy indicatie-code 99999998 met uitvoerdatum vanaf 2018 (N0318-HR2019)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2019 MSZ - Controlepunt 8

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2019 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren

Samenvatting

Het is niet toegestaan add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren te registeren en declareren, op het moment dat er niet wordt voldaan aan de indicatievereiste opgenomen in de G-standaard.

Voor on-label indicaties geldt de verplichting om de indicatie op de factuur te vermelden vanaf het moment dat de betreffende indicatie is opgenomen in de G-standaard. Indien een off-label indicatie nog niet is opgenomen in de G-standaard, dan dient dat gegeven te worden vermeld op de factuur.

99999998 Aan dit artikel zijn nog geen indicatieteksten gekoppeld of geregistreerde indicatie nog niet beschikbaar (aanspraak J)

Regelgeving / beleid

2019

Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen die als overige zorgproducten in rekening kunnen worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-ongeneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZA de volgende limitatieve criteria: De kosten van het geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar. Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel. Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de stats van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZA afgegeven prestatie-en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZA afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de stats van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg. 2019: BR/REG-19122a art. 10 Declaratiebepalingen voor overige zorgproducten uit de categorie supplementaire producten Alleen centra voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten, die door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op grond van artikel 8 van de Wet op de bijzonder medische verrichtingen (Wbmv) als zodanig zijn aangewezen, mogen ozp-stollingsfactoren voor hemofilie en aanverwante hemostaseziekten in rekening brengen. Bij de declaratie van ozp-stollingsfactoren voor overige indicaties geldt deze beperking van aangewezen centra niet. In afwijking van de inwerkingtredingsdatum van deze regeling, treedt de inhoud van lid 9 van dit artikel met terugwerkende kracht in werking op 1 januari 2017. Als een patient met een geneesmiddel gebruikt waarvoor een add-on, respectievelijk een ozp-stollingsfactor is vastgesteld dan declareert de zorgverlener het geneesmiddel als add-on, respectievelijk ozp-stollingsfactor. In dat geval wordt een dergelijk geneesmiddel dus niet meer als onderdeel van een dbc-zorgproduct van een dbc-zorgproduct in rekening gebracht. Geneesmiddelen die worden ingezet in het kader van Kaakchirurgische verrichtingen (230000 t/m 239962) maken wel onderdeel uit van deze verrichtingen en worden niet door middel van een add-ongeneesmiddel, respectievelijk ozp-stollingsfactor gedeclareerd. Het ten laste van de medisch-specialistische zorg declareren van buiten de medisch-specialistische zorg bekostigde geneesmiddelen is niet toegestaan. Als een zorgverlener een geneesmiddel toepast dat niet als add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor is opgenomen in de G-standaard, dan declareert de zorgverlener het geneesmiddel als onderdeel van een dbc-zorgproduct. 2019: NR/REG-1907a art. 34a lid 9 en 10 & Toelichting lid 10 Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten indicatie (on-label en off-label). Een in de G-standaard opgenomen indicatie waarvoor een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor is verstrekt aan de patiënt. Indien de betreffende indicatie nog niet is opgenomen in de G-standaard, dan wordt dat gegeven vermeld op de factuur. 2019: NR/REG-1907a art. 37 lid 1 sub m

2018

Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen die als overige zorgproducten in rekening kunnen worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-ongeneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZA de volgende limitatieve criteria: De kosten van het geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar. Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel. Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de stats van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZA afgegeven prestatie-en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZA afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de stats van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg. 2018: BR/REG-18154 art. 10 Declaratiebepalingen voor overige zorgproducten uit de categorie supplementaire producten Alleen centra voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten, die door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op grond van artikel 8 van de Wet op de bijzonder medische verrichtingen (Wbmv) als zodanig zijn aangewezen, mogen ozp-stollingsfactoren voor hemofilie en aanverwante hemostaseziekten in rekening brengen. Bij de declaratie van ozp-stollingsfactoren voor overige indicaties geldt deze beperking van aangewezen centra niet. In afwijking van de inwerkingtredingsdatum van deze regeling, treedt de inhoud van lid 9 van dit artikel met terugwerkende kracht in werking op 1 januari 2017. Als een patient met een geneesmiddel gebruikt waarvoor een add-on, respectievelijk een ozp-stollingsfactor is vastgesteld dan declareert de zorgverlener het geneesmiddel als add-on, respectievelijk ozp-stollingsfactor. In dat geval wordt een dergelijk geneesmiddel dus niet meer als onderdeel van een dbc-zorgproduct van een dbc-zorgproduct in rekening gebracht. Geneesmiddelen die worden ingezet in het kader van Kaakchirurgische verrichtingen (230000 t/m 239962) maken wel onderdeel uit van deze verrichtingen en worden niet door middel van een add-ongeneesmiddel, respectievelijk ozp-stollingsfactor gedeclareerd. Het ten laste van de medisch-specialistische zorg declareren van buiten de medisch-specialistische zorg bekostigde geneesmiddelen is niet toegestaan. Als een zorgverlener een geneesmiddel toepast dat niet als add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor is opgenomen in de G-standaard, dan declareert de zorgverlener het geneesmiddel als onderdeel van een dbc-zorgproduct. 2018: NR/REG-1816 art. 34a lid 9 en 10 & Toelichting lid 10 Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten indicatie (on-label en off-label). Een in de G-standaard opgenomen indicatie waarvoor een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor is verstrekt aan de patiënt. Indien de betreffende indicatie nog niet is opgenomen in de G-standaard, dan wordt dat gegeven vermeld op de factuur. 2018: NR/REG-1816 art. 37 lid 1 sub m

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn geen wijzigingen aan deze norm ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. De middelen die in lijst 'CP Tabel tbv dummycode controle 99999998' met indicatiecode 99999998 gedeclareerd mogen worden in desbetreffende maand, worden goedgekeurd en niet meegenomen in deelmassa 2.
2. Deze norm controleert ook voor jaren na 2018.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren gedeclareerd met dummy indicatie-code 99999998 met uitvoerdatum vanaf 2018 (N0318-HR2019)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren met indicatie 99999998
2) Add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren uitgevoerd en gedeclareerd in Handreiking jaar met uitvoerdatum in 2018
3) De middelen die in lijst 'CP Tabel tbv dummycode controle 99999998 controle' met indicatiecode 99999998 gedeclareerd mogen worden in desbetreffende maand, zijn juist.

4) Van de overgebleven deelmassa is later in de tijd (maximaal een maand: 30 of 31 dagen) voor dezelfde patiënt met hetzelfde geneesmiddel géén indicatie met aanspraak ‘JA’  gebruikt

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De add-on wordt verwijderd, zie Berekening financiële impact - Waarde add-on.