Deelwaarneming - Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten binnen 1 specialisme (niet automatiseerbare afsluitregels) (N0687-HR2016)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2016 - Controlepunt 5.4

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2016 - Onterecht vastleggen van een klinische zorgactiviteit

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2016 - Verpleegdagen

Samenvatting

Er mag maximaal één klinische opname per patiënt per klinisch verblijf in het ziekenhuis geregistreerd worden. Het verdelen van verpleegdagen mag niet in verband met het risico dat er meerdere klinische trajecten worden gedeclareerd.

Regelgeving / beleid

Binnen een specialisme mag maximaal één klinisch DBC-zorgproduct geopend worden tijdens het klinische traject van de patiënt.  Wanneer eenzelfde zorgvraag of verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering serieel of parallel voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject, wordt geen nieuw zorgtraject geopend.De geleverde zorg voor aandoeningen met dezelfde diagnosetypering valt binnen het lopende zorgtraject.

Bij parallelliteit (binnen één specialisme) tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan. Indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van overdracht van het klinische hoofdbehandelaarschap aan een ander poortspecialisme, kunnen de opvolgende verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de ‘nieuwe’ hoofdbehandelaar.

​2016: NR/CU-266, artikel 5a.4 (en toelichting 5a), artikel 6.2, artikel 19.7a

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

- Nog in bewerking -

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Wanneer er minder dan een uur zit tussen het ontslag en een nieuwe opname, beschouwt de instelling dit als één klinische periode. Toelichting interpretatie: Binnen deze klinische periode van een uur is de kans op administratieve fouten het grootst. Twee klinische opnames van eenzelfde specialisme direct na elkaar zijn verdacht. Dit kan duiden op het onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere subtrajecten. Het komt in de praktijk echter regelmatig voor dat een patiënt ontslagen wordt uit een opname en op dezelfde kalenderdag onvoorzien weer moet worden opgenomen, al dan niet voor dezelfde zorgvraag. Er is hier geen sprake van een afwezigheidsdag, omdat het niet voorzien was dat de patiënt weer zou moeten worden opgenomen.
2. Het ziekenhuis signaleert op zorgtraject in plaats van op subtraject. Toelichting interpretatie: De behandeling van een diagnose vindt plaats binnen één zorgtraject; een zorgtraject bestaat uit één of meerdere subtrajecten. Binnen één zorgtraject kan er geen sprake zijn van parallelliteit waardoor het onterecht verdelen van verpleegdagen niet mogelijk is.
3. Het verdelen van verpleegdagen is bij Cardiologie niet via data-analyse te controleren. Er is geen eenduidige situatie in een data analyse te omvatten wanneer het gerechtvaardigd is om tijdens een klinische periode een nieuw zorgtraject te openen. Om deze reden is voor Cardiologie gekozen voor een deelwaarneming (N0856-HR2016) op het onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere subtrajecten.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten binnen 1 specialisme (niet automatiseerbare afsluitregels) (N0687-HR2016)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle verpleegdagen 2015: Verpleegdag (190200, 190218, 194804, 231902)
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar
3) Verpleegdagen met hetzelfde uitvoerend specialisme binnen één klinische periode zijn verdeeld  over meerdere zorgtrajecten binnen  Cardiologie		4) Twee aaneengesloten klinische perioden bij hetzelfde specialisme (minder dan 1 uur tussen het ontslag en aanvang van de nieuwe opname), zijn gekoppeld aan verschillende zorgtrajecten binnen Cardiologie

Logica: 1 en 2 en (3 of 4) 

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Impact bij verdelen van verpleegdagen