Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1013)

Referentienummer: N1013

1. Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2013: 2.
2. Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 19b.
3. Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2015: 19b.

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek

1. GGZ Zelfonderzoek 2013
2. GGZ Zelfonderzoek 2014
3. GGZ Zelfonderzoek 2015

GGZ Rechtmatigheid

1. SGGZ Rechtmatigheid 2014

Samenvatting

Initiële DBC's zonder directe tijd van een bevoegde hoofdbehandelaar mogen niet gedeclareerd worden.

Regelgeving / beleid

2013 & 2014

Een DBC kan rechtmatig gedeclareerd worden indien onder meer voldaan is aan de volgende voorwaarde: de hoofdbehandelaar heeft voor het stellen van een diagnose, direct patiëntgebonden tijd besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd.

(Bron: NADERE REGEL NR/CU-524 (p.3))

(Bron: NADERE REGEL NR/CU-554 (p.17))

Indien er sprake is van een vervolg-DBC, dan geldt de NZa-regelgeving van verplicht directe tijd van de hoofdbehandelaar niet.

Het kan voorkomen dat er gedurende de behandeling meer dan één hoofdbehandelaar is. Het is voldoende als één hoofdbehandelaar direct patiëntgebonden tijd heeft besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd.

(Bron: CIRCULAIRE CI/14/55c)

Hoofdbehandelaar 2013

Hoofdbehandelaar: zorgverlener [...] die, in reactie op de zorgvraag van een cliënt, bij die cliënt de diagnose stelt en onder wiens verantwoordelijkheid het DBC-traject van die cliënt wordt doorlopen. Uitsluitend zorgverleners met een beroep dat is opgenomen in het BIG-register en die bevoegd en bekwaam zijn om cliënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR kunnen als hoofdbehandelaar worden aangemerkt.

(Bron: NADERE REGEL NR/CU-524 (p.1))

Hoofdbehandelaar 2014

De hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

Beroep	CONO-code
Psychiater	MB.SP.psych
Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps
Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneuropsych
Psychotherapeut	PT.BG.psth
Specialist ouderengeneeskunde	MB.SP.oud
Verslavingsarts in profielregister KNMG	MB.SF.vslarts
Klinisch geriater	OV.SP.kger
Verpleegkundig specialist GGZ	VB.SP.vrplsp
GZ-psycholoog	PB.BG.gzpsy

 

(Bron: BELEIDSREGEL BR/CU-5111 (p.2))

Interpretaties

1. Omdat de hoofdbehandelaar “voor het stellen van een diagnose” directe tijd aan de cliënt moet hebben besteed, geldt deze eis logischerwijs niet voor DBC’s waarbij het stellen van een diagnose geen vereiste is:

•  Initiële DBC's zonder directe tijd (2013).
•  Vervolg-DBC’s (zie ook CIRCULAIRE CI/14/55c).
•  Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een DBBC zorgtraject.
•  Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose.

2. In 2013 worden als hoofdbehandelaar toegestaan "zorgverleners met een beroep dat is opgenomen in het BIG-register en die bevoegd en bekwaam zijn om cliënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR".Alle beroepsgroepen met een BIG-registratie worden beschouwd als bevoegd en bekwaam.
3. Hoofdbehandelaarhistorie (wie was van wanneer tot wanneer hoofdbehandelaar van een DBC) is over de jaren 2013 en 2014 niet in alle EPD’s beschikbaar. Daar waar deze wel beschikbaar is, is deze vaak tussentijds om administratieve redenen gebruikt om de casemanager van een cliënt te registreren. Bij het onderzoeken van rechtmatigheid op het thema hoofdbehandelaarschap wordt daarom uitgegaan van tijdschrijfhistorie (wie heeft wanneer tijd geschreven op een DBC) gecombineerd met beroepenhistorie (wie beschikte van wanneer tot wanneer over welke kwalificatie). De betrouwbaarheid van deze registraties is voldoende en gaat ver genoeg terug in de tijd om de analyses op het thema hoofdbehandelaarschap uit te kunnen voeren.
4. In regelgeving en inkoopvoorwaarden wordt geen eenduidig onderscheid gemaakt tussen de beroepsgroepen sociaal geriater (MB.SF.sger) en specialist ouderengeneeskunde (MB.SP.oud), en de beroepencode van de laatste kwam pas eind 2014 met een nieuwe release van DBC-onderhoud beschikbaar. Daarom worden, wanneer er sociaal geriater dan wel specialist ouderengeneeskunde als bevoegd beroep wordt genoemd, beide beroepsgroepen (onder gelijke condities) als bevoegd beschouwd.
5. Regelgeving bevat geen operationalisatie van de begrippen "het stellen van een diagnose" en "de diagnosefase". In het veld worden verschillende definities gehanteerd. Alle direct patiëntgebonden tijd op de DBC door een bevoegde hoofdbehandelaar wordt daarom goedgerekend.

Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1013)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's met een initieel zorgtype
2) Er is GEEN sprake van 1. Initiele DBC's zonder directe tijd (2013) OF 2. Vervolg DBC OF 3. Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens of aansluitend op DBBC zorgtraject OF 4. Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens of aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose.
3) DBC's geopend in het betreffende jaar
4) DBC bevat geen directe tijd van een bevoegde hoofdbehandelaar

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.