Geen face to face contact poortfunctie (N0167)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 1.3
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 1.1

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Registreren van zorgactiviteiten
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Polikliniek
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Polikliniek
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Polikliniek

Samenvatting

Indien er geen sprake is van een face to face contact tussen patiënt en poortfunctie (medisch specialist, arts-assistent), mag er geen polikliniek bezoek (jaar 2013: 190007, 190008, 190011, 190012 en 190013; jaar 2014: 190007, 190008, 190013 en 190060) of (2015) 190010 en 190022 geregistreerd worden.  De aanvullende steekproef wordt beschreven in N0168.

Regelgeving / beleid

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007 en 190060) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008 en 190013) moet sprake zijn van:

• face-to-face contact tussen patiënt en poortfunctie (poortspecialist (of arts-assistent), SEH-arts KNMG (of arts-assistent), anesthesist als pijnbestrijder (of arts-assistent), verpleegkundig specialist of physician assistant) en;
• ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:

• medische keuringen;
• intercollegiale consulten;
• medebehandeling van klinische patiënten;
• overname van klinische patiënten;
• intake gesprek voor een (klinische) opname.
• enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande verrichting zonder een consult.
• consult of spreekuur met een groep patiënten.
• diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts).
• telefonisch consult.

2015: BR/CU-2136 art 11.1

Screen-to-screen beeldcontact ter vervanging van een fysiek herhaalconsult (190019). Een consult waarbij een patiënt in herhaling (niet voor de eerste keer)
voor een bestaande zorgvraag een poortspecialist (of arts-assistent) of SEH-arts KNMG (of arts-assistent), anesthesist als pijnbestrijder (of arts-assistent),
verpleegkundig specialist of physician assistant consulteert middels een video verbinding. Dit consult dient ter vervanging van een face-to-face herhaalpolikliniekbezoek.

2015: BR/CU-2136 art 11.3

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007 en 190060) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008 en 190013) moet sprake zijn van:

• face-to-face-contact tussen patiënt en poortspecialist [Hieronder valt ook de anesthesioloog als deze de poortfunctie uitvoert.] (specialist of arts-assistent), en;
• ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:

• medische keuringen;
• intercollegiale consulten;
• medebehandeling van klinische patiënten;
• overname van klinische patiënten;
• intake gesprek voor een (klinische) opname.

Bezoeken aan het ziekenhuis waarbij op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts) onderzoek en/of behandeling plaatsvindt (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) en telefonische consulten voldoen niet aan het criterium ‘face-to-face-contact’.

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007, 190011) en bij een ‘polikliniekbezoek, niet zijnde een eerste polikliniekbezoek, dat leidt tot opening van een nieuwe DBC’ (190012) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek bij een lopende DBC’ (190008, 190013) moet sprake zijn van:

– face-to-face-contact [In uitzondering hierop mag in geval van screen-to-screen beeldcontact tussen patiënt en poortspecialist bij een lopende DBC een herhaalpolikliniekbezoek (190008, 190013) worden vastgelegd. Dit beeldcontact dient als vervanging voor een fysiek consult] tussen patiënt en poortspecialist (specialist of arts-assistent), en;

– ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis [Voor codes 190007 en 190008 geldt dat er sprake moet zijn van hulp door of vanwege een gespecialiseerd brandwondencentrum] (waarbij de locatie (polikliniek, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aan gemerkt als een polikliniekbezoek:

– medische keuringen;

– intercollegiale consulten;

– medebehandeling van klinische patiënten;

– overname van klinische patiënten;

– intake gesprek voor een (klinische) opname.

Bezoeken aan het ziekenhuis waarbij op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts) onderzoek en/of behandeling plaatsvinden (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) en telefonisch e consulten voldoen niet aan het criterium ‘face-to-face-contact’.

2014: BR/CU-2111 Artikel 11.1;  BR/CU-2121, BR/CU-2130, BR/CU-2134 Artikel 12.1

2013: BR/CU-2102, BR/CU-2081, BR/CU-2104 art 11.5.1  

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

Er is sprake van geen Face-to-Face met een poortfunctie indien aan een van de volgende punten is voldaan:

• Geen koppeling te maken is met een Agenda van de poortspecialist, of
• Alle afspraken met artsen in ziekenhuis worden weergegeven in een digitale agenda. Indien geen koppeling gemaakt kan worden of de afspraak is niet te koppelen aan een poortspecialist dan wordt ervanuit gegaan dat er geen face-to-face contact is geweest

• Afspraak niet is uitgevoerd door een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SHE arts) o.b.v. (sub)-agenda&nbsp

• NB: Indien er meerdere consulten voor dezelfde patiënt op dezelfde kalenderdag voor het zelfde (hoofd)specialisme geregistreerd zijn en er minstens 1 afspraak met een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SEH-arts) o.b.v.(sub)-agenda op die dag voor dat (hoofd)specialisme aanwezig is, dan valt deze binnen de scope van norm N0161(2014) of N0162 (2015)en zal dus daarop gesignaleerd worden.

NB: vergelijkbare normen voor het intensief consult (190063) worden in controle N0169 gecontroleerd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Geen face to face contact poortfunctie (N0167)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle zorgactiviteiten voor polikliniekbezoek Jaar 2013: 190007, 190008, 190011, 190012 en 190013 Jaar 2014: 190007, 190008, 190013, 190060 Jaar 2015: 190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of Handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar
3) Er is geen relatie te leggen tussen een [correct uitgevoerde agenda-afspraak] en een combinatie van patiëntennummer, datum en uitvoerend specialisme. [correct uitgevoerde agenda-afspraak] is een afspraak die niet het kenmerk Geannuleerd, No-show of Verkeerde boekingen heeft.		4) De combinatie van gegevens die betrekking hebben op de afspraak komt niet voor op de Lijst personen/agenda's die polikliniekbezoek mogen uitvoeren binnen de poortfunctie. Deze lijst is opgesteld door de instelling.

Logica: 1 en 2 en (3  of 4)

Berekening financiële impact

Het onterechte consult wordt verwijderd. De financiële impact wordt bepaald door de onterechte verrichting(en) te verwijderen uit de te grouperen zorgactiviteiten behorend bij het subtraject. De financiële impact is het verschil in waarde van het subtraject vóór en ná het verwijderen van onterechte verrichtingen. Indien sprake is van het onterecht registreren van twee dezelfde zorgactiviteiten voor dezelfde patiënt op 1 kalenderdag (bijvoorbeeld twee langdurige observaties voor dezelfde patiënt op dezelfde kalenderdag), dan wordt de laatst geregistreerde zorgactiviteit verwijderd.