GGZ Horizontaal Toezicht Module: verschil tussen versies

Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
 
(19 tussenliggende versies door 4 gebruikers niet weergegeven)
Regel 60: Regel 60:
De procesgerichte deelwaarnemingen gaan uit van geregistreerde massa, en de gegevensgerichte steekproeven gaan uit van gefactureerde massa (bijv. alle consulten gefactureerd in voorgaande maand, geen rekening houden met realisatiedatum*)
De procesgerichte deelwaarnemingen gaan uit van geregistreerde massa, en de gegevensgerichte steekproeven gaan uit van gefactureerde massa (bijv. alle consulten gefactureerd in voorgaande maand, geen rekening houden met realisatiedatum*)


''*Per 25-03-2024 (volgnummer 2024-03)'' Met als standaard uitsluiting voor de gegevensgerichte deelwaarneming:
'''UZOVI's uitsluiten'''
 
''*Per 25-03-2024 (volgnummer 2024-03)'' Met als standaard uitsluiting op de volgende UZOVI's voor de '''gegevensgerichte deelwaarneming:'''


* 0212 Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht
* 0212 Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht
Regel 66: Regel 68:
* 3355 Regeling Medische zorg Asielzoekers (RMA)
* 3355 Regeling Medische zorg Asielzoekers (RMA)
* 3356 Medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde verzekeringsplichtigen
* 3356 Medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde verzekeringsplichtigen
* 3363 SZVK
* 7125 Groep Buitenlands Recht, Zilveren Kruis
* 7125 Groep Buitenlands Recht, Zilveren Kruis
* 9986 Buitenland Verbindingsorgaan
* 9986 Buitenland Verbindingsorgaan
* 9989 Regeling financiering zorg illegalen
* 9989 Regeling financiering zorg illegalen
* 9990 Buitenland Verdragsgerechtigden  
* 9990 Buitenland Verdragsgerechtigden
* 9999 Onverzekerden (geldt enkel voor deelwaarneming op individuele consulten en verblijfsdagen)
* 9999 Onverzekerden (geldt enkel voor deelwaarneming op individuele consulten en verblijfsdagen)
<nowiki>*</nowiki>''Per 21-10-2024 (volgnummer 2024-10) toegevoegd:''
* Lege UZOVI's (onverzekerden zonder UZOVI code)


Voor de procesgerichte deelwaarnemingen zijn deze UZOVI's optioneel uit te sluiten (instelling specifieke keuze).
Bij de '''procesgerichte deelwaarnemingen''' worden standaard geen UZOVI's uitgesloten. Het is echter mogelijk om, <u>per deelwaarneming</u>, dezelfde UZOVI's uit te sluiten die door de instelling bij gegevensgerichte steekproeven zijn weggelaten. Dit kan worden toegepast voor N9151 (verwijsregistratie), individuele consulten (N9191), Verblijf (N9234) en beroepen (N9237).


== Instellingskeuzes m.b.t. trekkingswijze ==
== Instellingskeuzes m.b.t. trekkingswijze ==
Regel 85: Regel 91:
'''Automatische uitbreiding aantal te controleren dossiers bij constatering onjuistheid:'''
'''Automatische uitbreiding aantal te controleren dossiers bij constatering onjuistheid:'''


ValueCare biedt de mogelijkheid om het aantal controle-dossiers geautomatiseerd te laten uitbreiden, wanneer binnen de getrokken dossiers een onjuistheid wordt geconstateerd.
ValueCare biedt de mogelijkheid om het aantal controle-dossiers (EENMALIG) per maand geautomatiseerd te laten uitbreiden, wanneer binnen de getrokken dossiers een onjuistheid wordt geconstateerd.  


Het instellen van de maandelijkse uitbreiding kan in:
{| class="wikitable"
|Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn
|-
|Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn gegevensgericht
|}
Deze uitbreiding kan worden ingezet om te achterhalen of sprake is van een incidentele dan wel een structurele fout. De (extra) posten zijn de volgende dag zichtbaar in de HT portaal van ValueCare.
Deze uitbreiding kan worden ingezet om te achterhalen of sprake is van een incidentele dan wel een structurele fout. De (extra) posten zijn de volgende dag zichtbaar in de HT portaal van ValueCare.


Is een selectieve uitbreiding gewenst, bijvoorbeeld om in te zoomen op een bepaalde locatie in het kader van foutisolatie, dan kan een datadump van de controlemassa van de betreffende periode onder 'overzichten' worden gedownload. In dit overzicht vind de zorgaanbieder de bruto controlemassa. Uit deze massa kan handmatig door de zorgaanbieder een selectieve deelwaarneming worden getrokken.  
* Voor de deelwaarneming <u>verblijfsdag</u> moet er zowel de willekeurige, eerste en laatste verblijfsdag worden ingevuld, met behulp van een '; '. Bijv: '20;5;5'. Dit betekent 20 willekeurige dagen, 5 eerste en 5 laatste dagen die getrokken moeten worden.
 
Is een selectieve uitbreiding gewenst, bijvoorbeeld om in te zoomen op een bepaalde locatie in het kader van foutisolatie, dan kan een datadump van de controlemassa van de betreffende periode onder 'overzichten' worden gedownload. In dit overzicht vindt de zorgaanbieder de bruto controlemassa. Uit deze massa kan handmatig door de zorgaanbieder een selectieve deelwaarneming worden getrokken.  
 
'''Per 8-4-2024: Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn uitbreiding (eenmalig bij foute post):'''
 
ValueCare biedt de mogelijkheid om per maand per deelwaarneming (bij constatering onjuistheid) extra posten bij te trekken. Met deze functionaliteit is het mogelijk om maandelijks te variëren in het aantal extra posten die de zorgaanbieder extra getoond wil hebben. Daarnaast is het mogelijk om achteraf per maand extra posten bij te trekken. Er moet dan wel sprake zijn van een onjuistheid (eindconclusie = onjuist) in de deelwaarneming. 
 
Het instellen van de uitbreiding per maand kan in: 
{| class="wikitable"
|Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn uitbreiding (eenmalig bij foute post)
|}
De zorgaanbieder kan in de lijst van getrokken deelwaarnemingen (volgnummer 1 tot 12) het aantal extra posten invullen. Na de nachtelijke verwerking zijn de extra posten zichtbaar in het portaal kunnen beoordeeld worden. 
 
Let op: Er kan maar 1 keer worden uitgebreid. Indien de zorgaanbieder maandelijks al geautomatiseerd uitbreidt (via de gewone tabel 'steekproefinstellingen'), dan kan er <u>niet</u> nogmaals worden uitgebreid als de uitbreiding al heeft plaatsgevonden. 


'''Integrale controle:'''  
'''Integrale controle:'''  
Regel 155: Regel 181:


== Trekkingsmethodiek 3e lijn ==
== Trekkingsmethodiek 3e lijn ==
Per afgesproken periode beoordeelt de 3<sup>e</sup> lijn de werking van de 2<sup>e</sup> lijn, wat betreft de uitvoering van de deelwaarneming op de 1<sup>e</sup> lijn en de eventuele opvolging.  De 3<sup>e</sup> lijn rapporteert over de werking van de 1<sup>e</sup> en 2<sup>e</sup> lijn via rapportages aan de zorgverzekeraar.
Per afgesproken periode beoordeelt de 3<sup>e</sup> lijn de werking van de 2<sup>e</sup> lijn, wat betreft de uitvoering van de deelwaarneming op de 1<sup>e</sup> lijn en de eventuele opvolging.  De 3<sup>e</sup> lijn rapporteert over de werking van de 1<sup>e</sup> en 2<sup>e</sup> lijn via rapportages aan de zorgverzekeraar. De 3<sup>e</sup> lijn deelwaarneming (op de werking van de 2<sup>e</sup> lijn) wordt elk kwartaal klaargezet op het moment dat de 2<sup>e</sup> lijn klaar is met de deelwaarnemingen (op de werking van de 1<sup>e</sup> lijn). Het aantal dossier wat de 3e lijn controleert, wordt vastgelegd in "Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 3e lijn"


De 3<sup>e</sup> lijn deelwaarneming (op de werking van de 2<sup>e</sup> lijn) wordt elk kwartaal klaargezet op het moment dat de 2<sup>e</sup> lijn klaar is met de deelwaarnemingen (op de werking van de 1<sup>e</sup> lijn). Het aantal dossier wat de 3e lijn controleert, wordt vastgelegd in "Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 3e lijn"
De controle massa voor de 3e lijn gaat uit van <u>gefactureerde</u> prestaties, ongeacht er proces- of gegevensgerichte deelwaarnemingen (N9191, N9192, N9193,N9194, N9234, N9334) gedaan worden. Dit geldt vanaf het jaar 2023.  


De controle massa voor de 3e lijn gaat uit van <u>gefactureerde</u> prestaties, ongeacht er proces- of gegevensgerichte deelwaarnemingen (N9191, N9192, N9193,N9194, N9234, N9334) gedaan worden. Dit geldt vanaf het jaar 2023.
3e lijn deelwaarnemingen kunnen worden getrokken op de volgende onderwerpen:
{| class="wikitable"
|Norm
|Omschrijving
|Steekproef verhouding 3e lijn
|-
|N9151
|Deelwaarneming Verwijsregistratie
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|N9234
|Deelwaarneming Verblijf
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|N9152
|Deelwaarneming Verwijsregistratie - Gegevensgericht
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|N9238
|Deelwaarneming Beroepen - Gegevensgericht
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|N9334
|Deelwaarneming Verblijf - Gegevensgericht
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|N9193
|Deelwaarneming feitelijke levering - Individuele consulten -  Gegevensgericht
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|N9194
|Deelwaarneming feitelijke levering - Groepsconsulten - Gegevensgericht
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|N9191
|Deelwaarneming Feitelijke levering - Individuele consulten
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|N9192
|Deelwaarneming Feitelijke levering - Groepsconsulten
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|N9237
|Deelwaarneming Beroepen
|Enkel beoordeelde posten.
|-
|GENEGEERD_ZPM
|Beoordeling juistheid genegeerde acties in Risicobeheersing.
|Alle acties die zijn genegeerd in Risicobeheersing.
|-
|Blokkadelijst_ZPM
|Juistheid beoordeling 2e line of defence van blokkadelijst door 3e line  of defence.
|Alle posten op de blokkadelijst die zijn opgeheven van blokkade.
|-
|Blokkadelijst
|Juistheid beoordeling 2e line of defence van blokkadelijst door 3e line  of defence.
|Alle beoordeelde posten op de blokkadelijst.
|}


Er is één deelwaarneming voor de 3e lijn in het bijzonder. Betreft:
==== '''Deelwaarnemingen op blokkadelijst en genegeerd''' ====
Bij de trekking van 3e lijn deelwaarnemingen in de categorie ‘blokkadelijst en genegeerd’ houden we rekening met de normen waarop een blokkade is opgeheven of waar negeren is toegepast.  


'''Deelwaarneming op rechtmatigheid opheffing blokkade'''
==== '''Instellingen Steekproef 3e lijn per norm''' ====
Via de '<u>Steekproef instellingen 3e lijn per norm'</u> onder Horizontaal Toezicht kun je per norm instellen hoeveel posten per kwartaal getrokken moeten worden, zowel op gedeblokkeerde posten als op genegeerde acties. Ook kun je ervoor kiezen om een x aantal willekeurige posten te trekken; ook dit kan worden opgegeven in dezelfde beheertabel bij steekproefinstellingen. Vervolgens worden per kwartaal uit de relevante controlemassa posten getrokken, volgens de gemaakte instellingen. Als er in een kwartaal geen genegeerde of gedeblokkeerde posten zijn voor een specifieke norm, worden daarvoor dat kwartaal ook geen posten getrokken.


Per kwartaal beoordeelt de 3e line of defence de rechtmatigheid van de opheffing van de blokkade door de 2e line of defence. Het aantal posten wat hiervoor geselecteerd wordt, kan de instelling zelf aangeven in "Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 3e lijn"
Voor willekeurige trekkingen geldt: Als er op meerdere normen (x) is gedeblokkeerd of genegeerd, zorgen we ervoor dat elke norm ten minste één keer wordt meegenomen in de 3e lijn deelwaarneming. Wanneer het aantal te trekken posten kleiner is dan het aantal normen, wordt bij een volgende deelwaarneming als eerste de norm geselecteerd die nog niet aan bod kwam. Op deze wijze borgen we dat alle geblokkeerde of genegeerde normen worden getoetst.


Voor de posten in de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:
==== Deelwaarneming 3e lijn ‘genegeerd’ ====
Voor iedere post uit de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:
# Is de reden van het negeren van de actie duidelijk en navolgbaar vastgelegd?
# Wat is de eindconclusie?


# Is de reden van het opheffen van de blokkade duidelijk en navolgbaar vastlegt?
De <u>controlemassa</u> voor 2025 (of een ander jaar) is als volgt:
 
# Actie is geldig (geweest) in 2025. Dat betekent dat de periode van de actie in 2025    eindigt of nog loopt.
# Er is in 2025 een prestatie die onder deze actie valt gefactureerd
# Actie is in 2025 genegeerd.
 
Verder is er sprake van de volgende interpretatie:
 
* Uitgesloten UZOVI's binnen HT worden ook uitgesloten voor de genegeerde posten.
* Indien de prestatie op het moment van steekproeftrekking nog niet is gefactureerd, wordt deze in de controlemassa van de volgende trekking meegenomen.
 
Verder is het via een parameter mogelijk om uitgestroomde acties niet mee te nemen.
 
==== Deelwaarneming 3e lijn 'blokkade' ====
Per kwartaal beoordeelt de 3rd line of defence de rechtmatigheid van het opheffen van een blokkade door de 2nd line of defence. Het aantal geselecteerde posten kan de instelling zelf bepalen via de Steekproef instellingen 3e lijn.
 
Voor iedere post uit de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:
 
# Is de reden van het opheffen van de blokkade duidelijk en navolgbaar vastgelegd?
# Wat is de eindconclusie? (Is de blokkade rechtmatig opgeheven?)
# Wat is de eindconclusie? (Is de blokkade rechtmatig opgeheven?)


Wanneer in het dossier onvoldoende onderbouwd is waarom voor de cliënt een post toch is gefactureerd (of niet is afgeboekt), dan vraagt de 3e line of defence om een zorginhoudelijke toelichting aan de 2e line of defence. Deze toelichting wordt vastgelegd in het antwoordveld van de deelwaarneming.
Wanneer uit het dossier onvoldoende blijkt waarom een post alsnog is gefactureerd (of niet is afgeboekt), vraagt de 3rd line of defence een zorginhoudelijke toelichting aan de 2nd line of defence. Deze toelichting wordt vastgelegd in het antwoordveld van de deelwaarneming.
 


== HT-parameters ==
Hieronder een overzicht van belangrijke HT-parameters die ingesteld kunnen worden:
{| class="wikitable"
|'''Titel'''
|'''Value'''
|'''Beschrijving'''
|'''ValueCare titel parameter'''
|-
|Voorrang aan  onjuiste posten derde lijn
|NEE
|Voorrang geven aan  onjuiste posten in 3e lijn
|GGZ_HT_3l_ONJUIST_VOORRANG
|-
|Instellingen buiten  scope uitsluiten (AGB)
|X
|Instellings AGB's  die buiten scope HT vallen kunnen hier worden ingevuld
|GGZ_HT_AGB_INSTELLING_UITSLUITEN
|-
|Startdatum blokkade  ZPM derde lijn
|1-1-2022
|Startdatum 3e lijn  blokkade
|GGZ_HT_BLOKKADE_3L_ZPM_STARTDATUM
|-
|Startdatum derde  lijn controles
|1-1-2022
|Startdatum 3e lijn
|GGZ_HT_3l_STARTDATUM
|-
|Prioritering  blokkadelijst met uitroepteken
|NEE
|Alle acties op  blokkadelijst prioriteren binnen risicobeheersing middels het uitroepteken
|GGZ_HT_BLOKKADELIJST_ZPM_PRIO_IN_DA
|-
|Data-aansluitingsmaand  instellen
|4
|Maand waarvoor de  data-aansluiting voor wordt gemaakt
|GGZ_HT_DATA_AANSL_MAAND
|-
|Vertraging in  trekken derde lijn (kwartalen)
|2022-01
|0
|GGZ_HT_DERDE_LIJN_AANTAL_MAANDEN_VERTRAGING
|-
|Extrapolatie  instellen op huidig jaar
|JA
|Extrapolatie op  basis van huidig jaar of laatste 12 maanden; standaard huidig kalenderjaar
|GGZ_HT_EXTRAP_OBV_HUIDIG_JAAR
|-
|Steekproeven  integraal trekken
|Nxxxx;Nyyyy
|Steekproeven die  integraal worden getrokken
|GGZ_HT_STEEKPROEF_NORMEN_INTEGRAAL
|-
|UZOVI-codes  uitsluiten
|0212, 2650, 3355, 3356, 3363,  7125, 9986, 9989, 9990, 9998, 9999 en leeg
|UZOVI's uitsluiten;  0212, 2650, 3355, 3356, 3363, 7125, 9986, 9989, 9990, 9998, 9999 en leeg
|GGZ_HT_UZOVI_UITGESLOTEN
|-
|Blokkade instellen  voor jeugdprestaties
|NEE
|Blokkade instellen  voor jeugd
|GGZ_JW_BLOKKADE_INSTELLING
|-
|Genegeerde acties  meenemen in blokkadelijst
|Ja
|Mogelijkheid om  genegeerde acties niet mee te nemen in blokkadelijst (standaard wel  meegenomen)
|GGZ_HT_BLOKKADELIJST_GENEGEERDE_ACTIES_MEENEMEN
|-
|Groepsconsulten  uitsluiten bij foute settings
|NEE
|Groepsconsulten  uitgesloten in excel en HT-tegels als setting niet goed is ingevuld
|GGZ_SETTING_PERIODE_GROEP_UITSLUITEN
|-
|Historie genegeerde  acties meenemen derde lijn
|JA
|Historie, dus  uitgestroomde acties, wel/niet meenemen in 3e lijn genegeerd (standaard wel  meegenomen)
|GGZ_HT_3l_GENEGEERD_HIST_MEENEMEN
|-
|Specifieke  AI-acties meenemen in blokkade
|X
|'AI juist' invullen  betekent dat ALLEEN AI juist meegaat in blokkade, verder niks
|GGZ_BLOK_AI_ACTIES_SPECIFIEK_OBV_TOELICHTING
|}
<br /><p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
<br /><p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php/GGZ_Horizontaal_Toezicht_Module"