Onverzekerde diagnose (N6190): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
| (11 tussenliggende versies door 3 gebruikers niet weergegeven) | |||
| Regel 22: | Regel 22: | ||
Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. | Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. | ||
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid | ''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid. | ||
'''Relevante wet- en regelgeving''' | '''Relevante wet- en regelgeving''' | ||
| Regel 30: | Regel 30: | ||
'''Controlemassa''' | '''Controlemassa''' | ||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa | Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | ||
*Alle DBC’s | *Alle DBC’s, | ||
*Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) | *Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). | ||
*Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek) | *Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek). | ||
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https://www.normenkaderzorg.nl/ | *Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Bestand:4_Bijlage_3_-_2020-2021_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | ||
'''Controlemethodiek''' | '''Controlemethodiek''' | ||
Integrale controle | Integrale controle. | ||
'''Toetsingskader''' | '''Toetsingskader''' | ||
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | ||
Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | ||
*Reden van verwijzing patiënt | *Reden van verwijzing patiënt. | ||
*Op welke problematiek de behandeling gericht was | *Op welke problematiek de behandeling gericht was. | ||
*Indicatie, beschrijving en ernst problematiek | *Indicatie, beschrijving en ernst problematiek. | ||
*Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ | *Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ. | ||
Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: | Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: | ||
| Regel 69: | Regel 69: | ||
*Onder de productgroep Diagnostiek vallen productcodes: 007, 008, 009, 162, 307 | *Onder de productgroep Diagnostiek vallen productcodes: 007, 008, 009, 162, 307 | ||
'''Addendum 2020''' | '''Addendum 2020''' | ||
| Regel 79: | Regel 77: | ||
'''Controlemassa 2020''' | '''Controlemassa 2020''' | ||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa (aangepaste productgroep- en zorgtypecodes) | Selecteer uit de totale onderzoeksmassa (aangepaste productgroep- en zorgtypecodes): | ||
*Alle DBC’s | *Alle DBC’s. | ||
*<s>Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)</s> | *<s>Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ).</s> | ||
*Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz) | *Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz). | ||
*<s>Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek)</s> | *<s>Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek).</s> | ||
*Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268 (Diagnostiek) | *Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268 (Diagnostiek). | ||
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | *Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]. | ||
|} | |} | ||
| Regel 91: | Regel 89: | ||
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em" | {| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em" | ||
|- | |- | ||
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 | ! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020-2021 | ||
|- | |- | ||
| '''Doelstelling van het controlepunt''' | | '''Doelstelling van het controlepunt''' | ||
Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. | Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. | ||
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid | ''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid. | ||
'''Relevante wet- en regelgeving | '''Relevante wet- en regelgeving | ||
'''Zorginstituut Nederland (ZIN):'''<br/>In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https:// | '''Zorginstituut Nederland (ZIN)''':'''<br />'''In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br />Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | ||
'''Controlemassa''' | '''Controlemassa 2020 en 2021''' | ||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa (aangepaste productgroep- en zorgtypecodes): | |||
*Alle DBC’s. | |||
* Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz). | |||
* Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268 (Diagnostiek). | |||
* Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]. | |||
'''Controlemethodiek''' | '''Controlemethodiek''' | ||
Integrale controle | Integrale controle. | ||
'''Toetsingskader''' | '''Toetsingskader''' | ||
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [https:// | Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br />Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br />De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | ||
Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | ||
*Reden van verwijzing patiënt | *Reden van verwijzing patiënt. | ||
*Op welke problematiek de behandeling gericht was | *Op welke problematiek de behandeling gericht was. | ||
*Indicatie, beschrijving en ernst problematiek | *Indicatie, beschrijving en ernst problematiek. | ||
*Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ | *Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ. | ||
Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: | Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: | ||
| Regel 137: | Regel 133: | ||
'''Definities relevante terminologie''' | '''Definities relevante terminologie''' | ||
*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https:// | *Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]) | ||
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | *[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | ||
|} | |} | ||
| Regel 173: | Regel 150: | ||
|- | |- | ||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | | ||
<span style="color:#0000CD"><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek</span></span> | <span style="color:#0000CD"><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek (007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268)</span></span> | ||
|- | |- | ||
| Regel 179: | Regel 156: | ||
|- | |- | ||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | | ||
<span style="color:#0000CD"><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">3) DBC zorgtype ongelijk aan:<br /> | <span style="color:#0000CD"><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">3) DBC zorgtype ongelijk aan:<br />303 t/m 306: Crisis<br /> 155, 156, 255, 256 (WvGGZ)</span></span> | ||
|- | |- | ||
| Regel 204: | Regel 174: | ||
| style="width: 412px" | Uitkomst data-analyse | | style="width: 412px" | Uitkomst data-analyse | ||
|} | |} | ||
Logica: 1 en 2 en 3 en 4</div> | |||
===== Berekening financiële impact ===== | ===== Berekening financiële impact ===== | ||
*De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen | *De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen. | ||
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. | *Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. | ||
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>[[Category:Onverzekerde zorg 2017]][[Category:Onverzekerde zorg 2018]] | <p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>[[Category:Onverzekerde zorg 2017]][[Category:Onverzekerde zorg 2018]] | ||