Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6331)

Referentienummer: N6331

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 1.2 

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2020-2021

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020-2021

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de verwijzer bevoegd is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en private (on)juistheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.  Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020) Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32 – december 2014 Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden. Controlemassa 2020 en 2021 Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC's Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC's) Waarbij de zorgtypen 152, 153 en 154 (Uitzondering parallelliteit) uitgesloten moeten worden Waarbij de zorgtypen 155 en 156 (WvGGZ) uitgesloten moeten worden Waarbij DBC's waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2020 (controlemassa 2020) en vóór 2021 (controlemassa 2021). Controlemethodiek Data-analyse Toelichting op de data-analyse Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie Bijlage 2 – 2020-2021 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen.xlsx. LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen. Toetsingskader Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid (publiek) en uit de contracten/polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars (privaat). Bevoegde verwijzers zijn: Huisarts Medisch specialist (inbegrepen zijn onder andere: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten) Straatdokter: De regiebehandelaar van een cliënt in de GB-GGZ en/of de G-GGZ kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de G-GGZ respectievelijk de GB-GGZ plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de GB-GGZ respectievelijk de G-GGZ, omdat het in dit geval niet om een initiële verwijzing gaat. De mogelijkheid tot doorverwijzen geldt ook tussen instellingen. Bij de meeste verzekeraars is de bedrijfsarts ook een geldige verwijzer. Let op: Voor beantwoording van de vraag of beroepen die hierboven (niet) worden benoemd als erkend beroep naar u mogen verwijzen, geldt dat het individuele contract tussen de zorgverzekeraar en de instelling leidend is. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2020 en/of 2021, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden. Huisarts onbekend: Bij uitzonderingssituaties zoals benoemd bij A-1.1 (doorverwijzen) is het van belang dat de cliënt beschikt over een huisarts. Als dat niet het geval is, zorgt de GGZ-aanbieder dat de cliënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding en zorgt deze ervoor dat deze melding in het cliëntendossier wordt opgenomen. Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het cliëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de GGZ beschouwd. Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en/of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig. Definities relevante terminologie Private (on)juistheid Verwijzing Behandeltraject Gedwongen opname/behandeling Interpretaties  DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien: Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx) De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC

Bijlage 

Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie Bijlage 2 – 2020-2021 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen.xlsx.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6331)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) DBC's met zorgtype 1xx
3) DBC's met zorgtype ongelijk aan: 152, 153, 154 (uitzondering parallelliteit) 155 en 156 (WvGGZ)
4) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hierbij worden DBC’s gestart vóór 2020 (controlemassa 2020) en vóór 2021 (controlemassa 2021) ook meegenomen
5) Verwijzer DBC is onbevoegd (het beroep van de verwijzer komt niet voor in de inkoopvoorwaarden van de verzekeraar)

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

• De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private en/of publieke afspraken.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.