Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6321): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
| (4 tussenliggende versies door 2 gebruikers niet weergegeven) | |||
| Regel 1: | Regel 1: | ||
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p> | <p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p> | ||
===== Referentienummer: [[N6321|N6321]] ===== | ===== Referentienummer: [[N6321|N6321]] ===== | ||
<span style="display: inline !important; float: none; background-color: transparent; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;">Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 1.2 </span> | |||
===== Behoort tot Normenkader ValueCare ===== | ===== Behoort tot Normenkader ValueCare ===== | ||
| Regel 13: | Regel 13: | ||
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019 | ! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019 | ||
|- | |- | ||
| '''Doelstelling van het controlepunt'''<br/>Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.<br/>''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid en private (on)juistheid | | '''Doelstelling van het controlepunt'''<br/>Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.<br/>''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid en private (on)juistheid. | ||
'''Relevante wet- en regelgeving | '''Relevante wet- en regelgeving''' | ||
Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017<br/>Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32 – december 2014<br/>Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden. | '''Zorgverzekeringswet'''<br />Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. | ||
Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017.<br />Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32 – december 2014.<br />Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden. | |||
'''Controlemassa''' | '''Controlemassa''' | ||
| Regel 22: | Regel 24: | ||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | ||
*Alle DBC's | *Alle DBC's. | ||
*Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC's) | *Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC's). | ||
*Waarbij de zorgtypen 110, 111 en 116 (BOPZ) uitgesloten moeten worden | *Waarbij de zorgtypen 110, 111 en 116 (BOPZ) uitgesloten moeten worden. | ||
*Waarbij DBC's waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2019. | *Waarbij DBC's waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2019. | ||
| Regel 41: | Regel 43: | ||
Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.<br/>De volgende beroepen worden tenminste erkend als beroepen die een geldige verwijzing kunnen geven: | Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.<br/>De volgende beroepen worden tenminste erkend als beroepen die een geldige verwijzing kunnen geven: | ||
*Huisarts | *Huisarts. | ||
*Medisch specialist (inbegrepen zijn onder andere: psychiater, specialist ziekenhuis en specialist ouderengeneeskunde) | *Medisch specialist (inbegrepen zijn onder andere: psychiater, specialist ziekenhuis en specialist ouderengeneeskunde). | ||
*Voor beantwoording van de vraag of beroepen die niet hierboven worden benoemd als erkend beroep naar u mogen verwijzen, geldt dat het individuele contract tussen de zorgverzekeraar en de instelling leidend is. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC's de afspraken uit de polisvoorwaarden. | *Voor beantwoording van de vraag of beroepen die niet hierboven worden benoemd als erkend beroep naar u mogen verwijzen, geldt dat het individuele contract tussen de zorgverzekeraar en de instelling leidend is. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC's de afspraken uit de polisvoorwaarden. | ||
| Regel 60: | Regel 62: | ||
*In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hierin –na melding van- bemiddelen. Conform afsprakendocument Verwijzing (maart 2019) zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). | *In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hierin –na melding van- bemiddelen. Conform afsprakendocument Verwijzing (maart 2019) zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). | ||
Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en/of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig | Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en/of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig. | ||
'''Definities relevante terminologie''' | '''Definities relevante terminologie''' | ||
| Regel 73: | Regel 75: | ||
DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien: | DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien: | ||
*Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject | *Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject. | ||
*De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx) | *De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx). | ||
*De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar | *De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar. | ||
*De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject | *De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject. | ||
*De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving | *De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving. | ||
*De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC | *De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC. | ||
'''<u>Addendum 2020</u>''' | |||
Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd. | |||
'''Controlemassa 2020''' | |||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | |||
* Alle DBC’s. | |||
* Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s). | |||
* Waarbij de zorgtypen 110, 111, en 116 (BOPZ) uitgesloten moeten worden. | |||
* Waarbij de zorgtypen 155 en 156 (Wvggz) uitgesloten moeten worden. | |||
* Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2019. | |||
'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving''' | |||
• Afspraken verwijzing GGZ (2020). | |||
Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert. | |||
NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig. | |||
|} | |} | ||
| Regel 107: | Regel 136: | ||
<span style="font-size:small"><span style="color:#0000CD">3) DBC's met zorgtype ongelijk aan:</span></span> | <span style="font-size:small"><span style="color:#0000CD">3) DBC's met zorgtype ongelijk aan:</span></span> | ||
<span style="font-size:small"><span style="color:#0000CD">110,111 | <span style="font-size:small"><span style="color:#0000CD">110,111 en 116 (BOPZ)</span></span> | ||
<span style="font-size:small"><span style="color:#0000CD">(Addendum 2020: Waarbij de zorgtypen 155 en 156 (WvGGZ) uitgesloten moeten worden) </span></span> | |||
|- | |- | ||
| Regel 115: | Regel 146: | ||
<span style="font-size:small"><span style="color:#0000CD">4) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving</span></span> | <span style="font-size:small"><span style="color:#0000CD">4) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving</span></span> | ||
<span style="font-size:small"><span style="color:#0000CD">(Hierbij worden DBC’s gestart vóór | <span style="font-size:small"><span style="color:#0000CD">(Hierbij worden DBC’s gestart vóór 2019 ook meegenomen)</span></span> | ||
|- | |- | ||
| Regel 124: | Regel 155: | ||
|} | |} | ||
| Regel 142: | Regel 171: | ||
===== Berekening financiële impact ===== | ===== Berekening financiële impact ===== | ||
*De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private en/of publieke afspraken | *De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private en/of publieke afspraken. | ||
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. | *Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. | ||
<p style="text-align: center"></p><p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p> | <p style="text-align: center"></p><p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p> | ||