Onverzekerde diagnose (N6107): verschil tussen versies

Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
kGeen bewerkingssamenvatting
Rvilsteren (overleg | bijdragen)
Beheerders
13.357 bewerkingen
 
(8 tussenliggende versies door 3 gebruikers niet weergegeven)
Regel 21: Regel 21:
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid


'''Relevante wet- en regelgeving'''<br/>NR/CU-732, pagina 3<br/>''3.17 DSM stoornis''<br/>Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Generalistische basis GGZ. Voor behandeling in de Generalistische basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.&nbsp; Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie [[Media:Bijlage_3_-_2018_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]])&nbsp;
'''Relevante wet- en regelgeving'''<br/>NR/CU-732, pagina 3<br/>''3.17 DSM stoornis''<br/>Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Generalistische basis GGZ. Voor behandeling in de Generalistische basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.&nbsp; Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]])&nbsp;


'''Controlemassa'''<br/>Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
'''Controlemassa'''<br/>Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
Regel 27: Regel 27:
*Alle prestaties gbGGZ
*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode níét is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de prestatiecode níét is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage_3_-_A-3.1_en_F-3.1_Onverzekerde_diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]].
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]].


'''Controlemethodiek'''
'''Controlemethodiek'''
Regel 59: Regel 59:
'''NR/REG-1735''', pagina 10<br/>3.17 DSM stoornis<br/>Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).<br/>Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke<br/>voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde<br/>generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.
'''NR/REG-1735''', pagina 10<br/>3.17 DSM stoornis<br/>Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).<br/>Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke<br/>voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde<br/>generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.


Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[Media:Bijlage_3_-_A-3.1_en_F-3.1_Onverzekerde_diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]


'''Controlemassa'''
'''Controlemassa'''
Regel 67: Regel 67:
*Alle prestaties gbGGZ
*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage_3_-_2018_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]


'''Controlemethodiek'''
'''Controlemethodiek'''
Regel 115: Regel 115:
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.


''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid.


'''Relevante wet- en regelgeving'''
'''Relevante wet- en regelgeving'''
Regel 121: Regel 121:
'''NR/REG-1804'''<br/>3.17 DSM stoornis<br/>Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).<br/>Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke<br/>voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde<br/>generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.
'''NR/REG-1804'''<br/>3.17 DSM stoornis<br/>Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).<br/>Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke<br/>voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde<br/>generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.


Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[Media:Bijlage_3_-_2018_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]


'''Controlemassa'''
'''Controlemassa'''
Regel 127: Regel 127:
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:


*Alle prestaties gbGGZ
*Alle prestaties gbGGZ.
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject).
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage_3_-_2018_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx.]]
*Waarvan de DSM5 diagnosecodes niet zijn:
*Waarvan de DSM5 diagnosecodes niet zijn:
**D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis
**D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis.
**D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis
**D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis.
**D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis
**D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis.
**D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis
**D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis.
**D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag
**D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag.
**D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag
**D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag.
**D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie
**D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie.
**D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken
**D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken.
**D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken
**D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken.
**D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen
**D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen.
**D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig
**D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig.
**D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)
**D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren).
**D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)
**D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel).
**D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO
**D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO.


'''Controlemethodiek'''
'''Controlemethodiek'''


Integrale controle
Integrale controle.


'''Toetsingskader'''
'''Toetsingskader'''
Regel 158: Regel 158:
Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:


*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Waarvoor is de patiënt verwezen.
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht.
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek.
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ.


Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
Regel 178: Regel 178:
'''Definities relevante terminologie'''
'''Definities relevante terminologie'''


*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage_3_-_2018_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]])
*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]


|}
|}


'''Programmeerbare norm'''
===== Programmeerbare norm =====


Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>
Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>
Regel 192: Regel 192:
|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |  
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">1)&nbsp;</span>Prestatie geopend in het betreffende jaar</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">1) Prestatie geopend in het betreffende jaar</span></span>


|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | <span style="color: rgb(0, 0, 205)">{{BlauwePijl}}</span><br/>
|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |  
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">2) Prestatiecode is ongelijk aan:</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">2) Prestatiecode is ongelijk aan:<br/>180005 (Onvolledig behandeltraject)&nbsp;</span></span>
 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">180005 (Onvolledig behandeltraject)&nbsp;</span>


|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | <span style="color: rgb(0, 0, 205)">{{BlauwePijl}}</span><br/>
|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |  
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |  
<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">3)&nbsp;Primaire diagnose&nbsp;van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">3)&nbsp;Primaire diagnose&nbsp;van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses</span></span></span>


|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}}<br/>
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | <span style="color: rgb(0, 0, 205)">{{BlauwePijl}}</span><br/>
|-
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |  
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |  
<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">4)&nbsp;Waarvan de DSM-5 codes niet zijn:</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">4)&nbsp;Waarvan de DSM-5 codes niet zijn:</span></span></span>
 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis</span></span></span>
 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis</span></span></span>
 
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.02 200 Affectieve stoornis</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)"><span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO</span></span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)</span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)</span></span>


<span style="color: rgb(255, 255, 255)"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px">D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO</span></span>
|}






<div>
{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 412px;" | <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Controlemassa bepaald door data-analyse</span>
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <br/>
| style="width: 412px;" | <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Uitkomst data-analyse</span>
|}
|}
Logica: 1 en 2 en 3 en 4</div>
===== Berekening financiële impact =====
*De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php/Onverzekerde_diagnose_(N6107)"