Onverzekerde diagnose (N1891): verschil tussen versies

<p style="text-align: center">.{{VALUECARE}}</p>

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 3.1<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A - 3.1<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A - 3.1<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 3.1<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10a

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage Onverzekerde diagnoses 2015)

*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

*Lijst onverzekerde diagnoses 2015-2016-2017-2018 (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx)

*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

'''Relevante wet- en regelgeving''' <span style="font-size:smaller">'''Zorginstituut Nederland (ZIN):'''</span><br/>In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL,&nbsp;zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]

'''Toetsingskader'''<br/>Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld (maar niet uitsluitend) aan:<br/>Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen:

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]])

*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

'''Interpretaties'''<br/><span style="color:#FF0000">FAQ 08-04-2019</span>

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid.

'''Zorginstituut Nederland (ZIN):'''<br/>In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx.]]

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s.

*Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ).

*Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek).

*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx.]]

**D5_900.1.19.01 100 Traumatische stress-stoornis.

**D5_900.1.19.03 300 Aanpassingsstoornis.

**D5_900.1.19.04 400 Regulatiestoornis.

**D5_900.1.19.05 500 Stoornis in slaapgedrag.

**D5_900.1.19.06 600 Stoornis in eetgedrag.

**D5_900.1.19.07 700 Stoornis in relatie en communicatie.

**D5_900.2.19.01 901 Te veel betrokken.

**D5_900.2.19.02 902 Te weinig betrokken.

**D5_900.2.19.03 903 Verontrustend/ gespannen.

**D5_900.2.19.04 904 Dreigend/ vijandig.

**D5_900.2.19.05 905 Gemengd (combinatie van overige factoren).

**D5_900.2.19.06 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel).

**D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO.

Integrale controle.

Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.

*Reden van verwijzing patiënt.

*Op welke problematiek de behandeling gericht was.

*Indicatie, beschrijving en ernst problematiek.

*Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ.

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]).

*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg.]]

*Onder de productgroep Diagnostiek vallen productcodes: 007, 008, 009, 162,&nbsp;307.

{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"

<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) DBC’s geopend in het betreffende jaar</span></span>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>

<span style="color:#0000CD"><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek</span></span>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>

<span style="color:#0000CD"><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">3) DBC zorgtype ongelijk aan:<br/>301: Crisisinterventie zonder opname<br/>&nbsp;302: Crisisinterventie met opname<br/>110:&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9091px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230)">Rechterlijke machtiging</span><br/><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">111: Inbewaringstelling<br/>116:&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9091px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230)">Rechterlijke machtiging met voorwaarden</span><br/><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">206: Rechterlijke machtiging<br/>211: Rechterlijke machtiging met voorwaarden</span></span>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>

<span style="color:#0000CD"><span style="color: rgb(255, 255, 255); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px">4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses</span></span>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

{| style="width:500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"

| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse

| style="width: 412px" | Uitkomst data-analyse

*De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen.

<p style="text-align: center">&#x7B;&#x7B;VALUECARE&#x7D;&#x7D;</p>[[Category:Onverzekerde zorg 2017]][[Category:Onverzekerde zorg 2018]]