Onterecht een parallel subtraject geregistreerd (N0527-HR2018)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2018 MSZ - Controlepunt 9

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2018 - Onterecht zorgtraject/subtraject

Handboek DOT Controleregels

1. Handboek DOT Controleregels 2018 - D.P.A.99.02 Parallelliteit dubbelzijdige aandoeningen

Samenvatting

Identieke diagnoses die niet op de diagnose-combinatietabel voorkomen, waarbij niet wordt voldaan aan de voorwaarde dat beide trajecten minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten bevatten.

Regelgeving / beleid

Bij parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen worden alleen twee zorgtrajecten geopend indien sprake is van een operatieve behandeling aan beide zijden en de combinatie van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnose-combinatietabel.

Parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen: Artikel 5a, lid 2: Bij parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen worden alleen twee zorgtrajecten geopend indien sprake is van een operatieve behandeling aan beide zijden en de combinatie van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnose-combinatietabel. Toelichting NZa: “Het toestaan van parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen waarbij beide zijden operatief worden behandeld is ontstaan omdat een operatief zorgproduct de kosten voor één operatie dekt en dit bij een tweede operatie in dezelfde periode zou kunnen leiden tot een bekostigingsprobleem. Met ‘beide zijden’ in Artikel 5a, lid 2 wordt dan ook bedoeld dat de beide zijden binnen de looptijd van hetzelfde subtraject vallen. In dat geval is parallelliteit toegestaan en mag een tweede zorgtraject worden geopend (mits de combinaties van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnosecombinatietabel). Er is op grond van de regelgeving derhalve alleen sprake van een operatieve behandeling aan beide zijden, wanneer de tweede operatie binnen hetzelfde subtraject als de eerste operatie valt”. Registratieaddendum: 4.7 Regel 1.0000.7 Parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen met identieke diagnosen (D, D) Registratieregel: "Een klinisch of niet-klinisch operatief subtraject met een diagnose die niet, in combinatie met zich zelf, voorkomt in de Diagnose Combinatie Tabel en een operatieve (42-dagenregel) zorgactiviteit wordt volgens de algemene regels afgesloten, tenzij er een tweede operatieve (42-dagenregel) zorgactiviteit wordt uitgevoerd bij een dubbelzijdige aandoening waarvoor geen dubbelzijdig product bestaat, dan wordt op de dag van uitvoering van de tweede ZA een tweede parallel zorgtraject geopend voor deze tweede ingreep en wordt het eerste zorgtraject op de 42e dag na de datum van de eerste zorgactiviteit afgesloten met als afsluitreden 06.”

2018: NR/REG-1816, Artikel 1bb, cc (poorter/poortfunctie), 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 5.1, 5.2, 5.3, 5a.1, 5a.2, 5a.3, 5a.4, 5a.5, 5a.6, 5a.7, 5a.8, 5b.1, 5b.2, 15 (poorter en ICD-10), 16.1, 16.2, 16.3, 19.1b, 19.1c, 19.1d, 19.2, 19.3, 19.4, 19.7, 19.8, 19.9, 19.10, 19.11, 19.12, 19.13a, 19.13b, 19.16, 19.17, 33.4, 33.7, 33.8, 33.9, 33.10, 33.11, 33.12, 36 1m, 1n, 1o (verwijzer)

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn geen wijzigingen ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

Interpretaties

1. Indien een subtraject met medicinale oncologische behandeling de afsluitregel 1.0000.1 of 1.0000.11 heeft, of een zorgactiviteit bevat die leidt tot één van deze afsluitregels, en ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt (afsluitregel 2.0000.1), wordt het parallelle subtraject (stamceltransplantatietraject met dezelfde diagnose) niet gesignaleerd.

2. Lege en openstaande subtrajecten worden door ValueCare niet meegenomen. Mochten deze subtrajecten alsnog gevuld raken of gesloten worden, dan komen ze automatisch in het (volgende) boekjaar terecht.

3. De Handreiking spreekt bij het 'Advies voor controleren' niet expliciet over dubbelzijdige aandoeningen. Daarom wordt, in lijn met de Handreiking, gecontroleerd of beide subtrajecten een operatieve verrichting bevatten en wordt dus niet specifiek naar dubbelzijdigheid gekeken.

4. Let op: De goedgekeurde acties op de N0527 dienen ook getoetst te worden op de voorwaarden van de deelwaarneming. Zie tekst Handreikingsdocument: DBC subtrajecten uit de data-analyse hoeven niet in de deelwaarneming meegenomen te worden, indien deze al tijdens de beoordeling van de data-analyse op risico’s A,B en C uit de deelwaarneming zijn gecontroleerd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht een parallel subtraject geregistreerd (N0527-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle parallelle subtraject met ZT11 en ZT21
2) De subtrajecten zitten in scope controle of handreikingsjaar en de parallelle subtrajecten zijn gesloten
3) De diagnoses van de parallelle subtrajecten zijn gelijk en komen niet voor op de diagnosecombinatie tabel en hebben niet beide een operatieve zorgactiviteit
4) Er is geen sprake van een combinatie van medicinale oncologische behandeling (afsluitregel 1.0000.1 of 1.0000.11) en stamceltransplantatie (afsluitregel 2.0000.1)

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De impact bij parallelliteit wordt bepaald door de gesignaleerde DBC te crediteren en de verrichtingen over te hevelen naar de eerst genoemde DBC uit de toelichting.

Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen zorgactiviteiten