Onverzekerde diagnose (N6107): verschil tussen versies

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 3.1<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 3.1

|  

'''Uitzondering'''<br/>Deze uitzondering geldt alleen als u voldoet aan de voorwaarden die zijn opgenomen in het addendum (gepubliceerd op 1 juni 2018) op het Controleplan. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s.&nbsp;&nbsp;

'''Doelstelling van het controlepunt'''<br/>Stel vast dat bij dagen waarop meer dan 6 uur (360 minuten) direct patiëntgebonden tijd op een kalenderdag, de geregistreerde zorg daadwerkelijk geleverd is.&nbsp;<br/>&nbsp;Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''<br/>NR/CU-565, pagina 10 3.1.4

Registreren Lid 3. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren.&nbsp;<br/>&nbsp;<br/>Besluit Zorgverzekering&nbsp; Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering, paragraaf 1, artikel 2.1, lid 2.&nbsp;

De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

'''Controlemassa'''<br/>Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

'''Toelichting deelwaarneming'''

Dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd moeten gecontroleerd worden op feitelijke levering.&nbsp; Als binnen één DBC sprake is van meerdere dagen waarop meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste dag binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden.&nbsp; Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. We willen u verzoeken om per activiteit een aparte regel aan te maken in het rapportageformat.

'''Toetsingskader'''<br/>De in de DBC geregistreerde direct patiëntgebonden tijd komt overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen óf een activiteit heeft plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze activiteit(en) in overeenstemming is met de verslaglegging<br/>Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Het feit dat er een aantekening is gemaakt, bewijst op zichzelf nog niet dat de tijd is geleverd; er kan immers ook zijn vermeld dat de cliënt afwezig was. Vandaar dat de controle niet middels een data-analyse mag worden uitgevoerd&nbsp;&nbsp;<br/>Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig<br/>Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.<br/>Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan.&nbsp; De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd.&nbsp;<br/>&nbsp;<br/>Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.&nbsp;<br/>&nbsp;<br/>Feitelijke levering kan onder andere blijken uit:

Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar(s) én vastlegging in dossier/EPD én de registratie van directe tijd in de DBC.<br/>'''Definities relevante terminologie'''<br/>Direct patiëntgebonden tijd<br/>Productgroep&nbsp;

=== Doelstelling van het controlepunt ===

 

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

=== Relevante wet- en regelgeving ===

NR/CU-732, pagina 3

3.17 DSM stoornis&nbsp;

 

=== Controlemassa ===

• Alle prestaties gbGGZ<br/>• Waarbij de prestatiecode níét is 180005 (Onvolledig behandeltraject)<br/>• Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [[Media:Bijlage_3_-_A-3.1_en_F-3.1_Onverzekerde_diagnose.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]].

=== Controlemethodiek ===

=== Toetsingskader ===

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Verzekeraars&nbsp;gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

=== Definities relevante terminologie ===

*Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg

Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6;">&nbsp;</span>

{| cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center" style="line-height: 20.8px; width: 599px;"

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px;" |  

<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">1)&nbsp;</span>'''Prestatie geopend in het betreffende jaar'''</span>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px;" | {{BlauwePijl}}<br/>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px;" |  

<span style="color: rgb(0, 0, 205);">2) Prestatiecode is ongelijk aan:</span>

<span style="color: rgb(0, 0, 205);">180005 (Onvolledig behandeltraject)&nbsp;</span>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px;" | {{BlauwePijl}}<br/>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px;" |

<span style="color: rgb(255, 255, 255);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">3)&nbsp;'''Primaire diagnose&nbsp;van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses'''</span></span>

<div><br/></div>

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="0" style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 500px;"

| style="width: 412px;" | &nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse

| style="width: 412px;" | &nbsp;Uitkomst data-analyse<br/>

*Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose&nbsp;waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.

*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau

<p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p></div>