Onvolledig behandeltraject (N6105): verschil tussen versies

=== Referentienummer: [[N6105|N6105]] ===

<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 5<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: F - 5</span>

<li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|<font color="#5a3696">GGZ&nbsp;</font><font color="#5a3696">Zelfonderzoek 2015</font>]]</li>

<li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|<font color="#5a3696">GGZ Zelfonderzoek 2016</font>]]</li>

| Doelstelling van het controlepunt

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Artikel 8: Declaratiebepalingen 8.5 Indien blijkt dat er geen sprake is van een DSM stoornis, wordt het behandeltraject afgesloten en wordt uitsluitend de prestatie Onvolledig behandeltraject in rekening gebracht. 8.6 Indien tijdens de behandeling in de Basis GGZ blijkt dat de problematiek en klachten verergeren waardoor de cliënt niet meer binnen de cliëntprofielen van de Basis GGZ past, vindt overdracht plaats aan de verwijzer. In dat geval wordt het behandeltraject in de Basis GGZ afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd) en blijkt dat het cliëntprofiel van de cliënt te zwaar is voor de Basis GGZ, wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht. 8.7 Indien de behandeling voortijdig op initiatief van de cliënt wordt beëindigd, wordt het behandeltraject in de Basis GGZ afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd) wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.

Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle prestaties gbGGZ Waarbij de prestatiecode níét is 18005 (Onvolledig behandeltraject). Prestatie is afgesloten met één van de volgende afsluitredenen: Vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd; Cliëntprofiel cliënt te zwaar voor gbGGZ en er is sprake van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd; Voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van cliënt en er is sprake van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd. Controlemethodiek Data-analyse

Toetsingskader Output uit de data-analyse is onrechtmatig. Uitzonderingen kunnen met casuïstiek (op regelniveau) worden toegelicht.

Onvolledig behandeltraject= 180005 i.p.v. 18005

|  

'''Uitzondering'''<br/>Deze uitzondering geldt alleen als u voldoet aan de voorwaarden die zijn opgenomen in het addendum (gepubliceerd op 1 juni 2018) op het Controleplan. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s.&nbsp;&nbsp;

'''Doelstelling van het controlepunt'''<br/>Stel vast dat bij dagen waarop meer dan 6 uur (360 minuten) direct patiëntgebonden tijd op een kalenderdag, de geregistreerde zorg daadwerkelijk geleverd is.&nbsp;<br/>&nbsp;Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''<br/>NR/CU-565, pagina 10 3.1.4

Registreren Lid 3. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren.&nbsp;<br/>&nbsp;<br/>Besluit Zorgverzekering&nbsp; Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering, paragraaf 1, artikel 2.1, lid 2.&nbsp;

De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

'''Controlemassa'''<br/>Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

'''Alle DBC’s'''<br/>Waarvan het zorgtype níet is 301 of 302 (crisis)<br/>Waarop binnen één DBC (kalender)dagen voorkomen waarbij de som van geregistreerde direct patiëntgebonden tijd meer is dan 360 minuten.<br/>Controlemethodiek<br/>Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd moeten gecontroleerd worden op feitelijke levering.&nbsp; Als binnen één DBC sprake is van meerdere dagen waarop meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste dag binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden.&nbsp; Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. We willen u verzoeken om per activiteit een aparte regel aan te maken in het rapportageformat.

'''Toetsingskader'''<br/>De in de DBC geregistreerde direct patiëntgebonden tijd komt overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen óf een activiteit heeft plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze activiteit(en) in overeenstemming is met de verslaglegging<br/>Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Het feit dat er een aantekening is gemaakt, bewijst op zichzelf nog niet dat de tijd is geleverd; er kan immers ook zijn vermeld dat de cliënt afwezig was. Vandaar dat de controle niet middels een data-analyse mag worden uitgevoerd&nbsp;&nbsp;<br/>Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig<br/>Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.<br/>Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan.&nbsp; De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd.&nbsp;<br/>&nbsp;<br/>Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.&nbsp;<br/>&nbsp;<br/>Feitelijke levering kan onder andere blijken uit:

Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar(s) én vastlegging in dossier/EPD én de registratie van directe tijd in de DBC.<br/>'''Definities relevante terminologie'''<br/>Direct patiëntgebonden tijd<br/>Productgroep&nbsp;

=== <span style="color:#008000;">Functioneel ontwerp zelfonderzoek 2016</span> ===

=== <span class="mw-headline" id="Doelstelling_van_het_controlepunt">Doelstelling van het controlepunt</span> ===

Stel vast dat er geen prestaties gbGGZ (alle prestaties niet zijnde ‘onvolledig behandeltraject’) gedeclareerd worden terwijl er sprake is van een onvolledig behandeltraject

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

=== <span class="mw-headline" id="Relevante_wet-_en_regelgeving">Relevante wet- en regelgeving</span> ===

NR/CU-732, pagina 7, 9, 10: <br/>Artikel 5: Minimale Dataset Basis GGZ 5.2 In uitzondering op artikel 5.1 wordt voor de prestatie Onvolledig behandeltraject in plaats van onderdeel 5 geregistreerd: Afsluitreden:&nbsp; <br/>- Vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd&nbsp; <br/>- Patiëntprofiel patiënt te zwaar voor Generalistische basis GGZ&nbsp; <br/>- Voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van patiënt en/of behandelaar&nbsp; &nbsp; <br/><br/>Artikel 8: Declaratiebepalingen&nbsp; <br/>8.5 Indien blijkt dat er geen sprake is van een DSM stoornis, wordt het behandeltraject afgesloten en wordt uitsluitend de prestatie Onvolledig behandeltraject&nbsp; in rekening gebracht. <br/>8.6 Indien tijdens de behandeling in de Generalistische basis GGZ blijkt dat de problematiek en klachten verergeren waardoor de patiënt niet meer binnen de patiëntprofielen van de Generalistische basis GGZ past, wordt het behandeltraject in de Generalistische basis GGZ afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) en blijkt dat het patiëntprofiel van de patiënt te zwaar is voor de Generalistische basis GGZ, wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.&nbsp; <br/>8.7 Indien de behandeling voortijdig op initiatief van de patiënt en/of behandelaar wordt beëindigt, wordt het behandeltraject in de Generalistische basis GGZ afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.&nbsp; &nbsp;

=== <span class="mw-headline" id="Controlemassa">Controlemassa</span> ===

*Alle prestaties gbGGZ

=== <span class="mw-headline" id="Onderzoeksmethodiek">Controlemethodiek</span> ===

=== <span class="mw-headline" id="Toetsingskader">Toetsingskader</span> ===

=== Programmeerbare norm ===

{| border="0" cellspacing="10" cellpadding="0" align="center" style="width: 1181px; line-height: 20.79px;"

! scope="col" colspan="7" style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  

<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; font-weight: bold; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230);">1)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-weight: bold; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230);">Prestaties geopend in het betreffende jaar</span>

! scope="col" colspan="7" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1209px;" | {{BlauwePijl}}

! scope="col" colspan="7" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1209px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <p style="font-weight: bold; text-align: center;"><span style="color: rgb(0, 0, 205);">2) Prestatiecode is ongelijk aan:</span></p><p style="font-weight: bold; text-align: center;"><span style="color: rgb(0, 0, 205);">180005 (Onvolledig behandeltraject)</span></p>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px;" | {{BlauwePijl}}<br/>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px;" | {{BlauwePijl}}<br/>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px;" | {{BlauwePijl}}<br/>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <p style="font-weight: bold; text-align: center;"><span style="color: rgb(255, 255, 255);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">3)&nbsp;</span>Prestatie is onrechtmatig als de afsluitreden is:</span></p><p style="font-weight: bold; text-align: center;"><span style="color: rgb(255, 255, 255);">12. Vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd</span></p>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <p style="font-weight: bold; text-align: center;"><span style="color: rgb(255, 255, 255);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">4)&nbsp;</span>Prestatie is onrechtmatig als de afsluitreden is:</span></p><p style="font-weight: bold; text-align: center;"><span style="color: rgb(255, 255, 255);">13. Cliëntprofiel cliënt te zwaar voor Basis GGZ én er is sprake van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd</span></p>

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <p style="font-weight: bold; text-align: center;"><span style="color: rgb(255, 255, 255);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">5)&nbsp;</span>Prestatie is onrechtmatig als de afsluitreden is:</span></p><p style="font-weight: bold; text-align: center;"><span style="color: rgb(255, 255, 255);">21. Voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van cliënt én er is sprake van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd</span></p>

 

 

 

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="0" style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 500px;"

| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>

| style="width: 412px;" | &nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse

| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <br/>

| style="width: 412px;" | &nbsp;Uitkomst data-analyse<br/>

=== Berekening financiële impact ===