Upcoding rond tijdsgrenzen (N6216): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
kGeen bewerkingssamenvatting |
kGeen bewerkingssamenvatting |
||
| (8 tussenliggende versies door 2 gebruikers niet weergegeven) | |||
| Regel 5: | Regel 5: | ||
=== Behoort tot Normenkader === | === Behoort tot Normenkader === | ||
1. [[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]] | |||
1. [[GGZ_Zelfonderzoek_2016]] | |||
=== Instellingspecifiek === | === Instellingspecifiek === | ||
| Regel 36: | Regel 35: | ||
=== Toetsingskader === | === Toetsingskader === | ||
• Voeg de ingevulde ‘rekenhulp’ (Bijlage 2 - A-4 Upcoding rond tijdgrenzen_Rekenhulp.xlsx) toe aan uw verantwoordingsdocument | • Voeg de ingevulde ‘rekenhulp’ (Bijlage 2 - A-4 Upcoding rond tijdgrenzen_Rekenhulp.xlsx) toe aan uw verantwoordingsdocument<br/>• Geef een algemene verklaring voor de DBC’s in de controlemassa’s.<br/>NB. in de benchmark o.b.v. de methodiek van de NZa is een zeer conservatieve berekening gehanteerd voor het vaststellen van upcoding rond tijdsgrenzen. Hierbij is rekening gehouden met toevalstreffers, waarbij een aanbieder toevallig meer DBC’s vlak na dan voor een tijdgrens afsluit. Hiervoor is een statistische bandbreedte bepaald waarbinnen we spreken van toevalstreffers. Gezien deze toelichting is het niet waarschijnlijk om toeval als verklaring voor de DBC’s in de controlemassa te geven<br/>• Toon, met een deelwaarneming, o.b.v. dossierinformatie aan dat alle activiteiten die ná overschrijding van de tijdgrens zijn geregistreerd, feitelijk zijn geleverd en voldoen aan gepast gebruik.<br/>- Beoordeel of de activiteit feitelijk heeft plaatsgevonden én beoordeel of de duur van deze activiteit in overeenstemming is met de registratie/declaratie.<br/>- Onderbouw op basis van dossierinformatie dat de geregistreerde tijd redelijkerwijs noodzakelijk was<br/>- Beoordeel of de geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) voldoet aan gepaste gebruik. De zorgaanbieder onderbouwt zorginhoudelijk per gecontroleerde activiteit in de DBC waarom hij van mening is dat de geregistreerde zorg past binnen de kaders van gepast gebruik.<br/>-Een signaal dat aanleiding geeft tot verder onderzoek naar ongepaste zorg is bijvoorbeeld aanwezig wanneer de activiteiten geregistreerd na overschrijding van de productgroep grens alleen indirecte tijd bevatten.<br/>-Geef een toelichting op de wijze waarop de financiële impact bepaald is bij constatering van onrechtmatigheden. | ||
=== Definities relevante terminologie === | |||
• | • Upcoding: wanneer er opvallend vaak sprake is van DBC’s in het begin van een staffel in verhouding tot het aantal DBC’s aan het eind van de voorgaande staffel waarbij geen sprake is van feitelijke levering én gepast gebruik<br/>• Surplus: het aantal DBC’s per tijdgrens waarbij een aanbieder meer DBC’s vlak ná dan vlak vóór een tijdgrens afsluit volgens de rekenmethode van de NZa (zie ‘relevante wet- en regelgeving’)<br/>• Staffelgrens: de door de NZa vastgelegde boven- en ondergrens per grensproductgroep_code_behandeling (bijvoorbeeld: 236 Bipolair en overig - vanaf 800 tot en met 1799 minuten)<br/>• Tijdgrens: bovenstaffelgrens + 1 (bijvoorbeeld: Bipolair en overig: 1800 minuten). | ||
=== | === Interpretaties === | ||
FAQ 13-06-2018: De rekenhulp dient ingevuld te worden per tijdgrens (minuten range), binnen deze staffelgrens kunnen meerdere productgroepen zitten . Deze worden dus niet opgesplitst. Er zijn productgroepen die extra tijdsgrenzen hebben (sommige stoppen bij 18000 en meer, anderen bij 30000 en meer), daar moet wel rekening mee gehouden worden. Het tweede tabblad in de rekenhulp bevat een omrekentabel / overzicht van de tijdsgrenzen. Dit ter ondersteuning van berekening.<br/>NB: deze analyse wordt in eerste instantie gedraaid door de zorgverzekeraars. De analyse hoeft enkel zelf te worden uitgevoerd als er is geconstateerd dat sprake is van een surplus. | |||
=== Programmeerbare norm === | === Programmeerbare norm === | ||
| Regel 50: | Regel 49: | ||
Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6;"> </span> | Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6;"> </span> | ||
<div><br/></div><div> | <div><br/></div><div> | ||
{| border="0" align="center" cellspacing="10" cellpadding="0" style="line-height: 20.8px; width: | {| border="0" align="center" cellspacing="10" cellpadding="0" style="line-height: 20.8px; width: 626px;" | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 602px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | | ||
<span style=" | <span style="color:#0000CD;"><span style="font-size: small;">1) DBC’s geopend in het betreffende jaar</span></span> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/> | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 602px;" | <span style="color:#0000CD;">{{BlauwePijl}}</span><br/> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 602px;" | | ||
<span style=" | <span style="color:#0000CD;">'''2) Productgroep ongelijk aan: '''</span> | ||
<span style=" | *<span style="color:#0000CD;">'''Behandeling Kort (167, 215 t/m 220, 264, 515 t/m 518)'''</span> | ||
*<span style="color:#0000CD;">'''Diagnostiek (007 t/m 009, 162 t/m 163, 211 t/m 212, 262 t/m 263, 307, 508 t/m 514)'''</span> | |||
*<span style="color:#0000CD;">'''Crisis (013 t/m 016, 165, 213, 214, 501 t/m 507) '''</span> | |||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/> | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 602px;" | <span style="color:#0000CD;">{{BlauwePijl}}</span><br/> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 602px;" | | ||
<span style="color: | <span style="color:#0000CD;">'''3) Per tijdgrens wordt gekeken waar in de Rekenhulp kolom “Surplus” (cel G10 t/m G17) groter is dan 0.'''</span> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/> | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 602px;" | {{BlauwePijl}}<br/> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <span style="color: rgb(255, 255, 255);">4) | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 602px;" | | ||
<span style="color: rgb(255, 255, 255);">'''4) Alle DBC’s gesloten binnen 100 minuten na overschrijden van de tijdgrens (per tijdgrens) '''</span> | |||
|} | |} | ||
| Regel 88: | Regel 89: | ||
<br/>Logica: 1 en 2 en 3 en 4 | <br/>Logica: 1 en 2 en 3 en 4 | ||
</div> | </div> | ||
=== Financiële afwikkeling resultaten === | === Financiële afwikkeling resultaten === | ||
De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten en gepast gebruik zou moeten vallen (rechtmatige DBC).<br/>• Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties).<br/>• Financiële consequenties worden op macroniveau gecorrigeerd. | De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten en gepast gebruik zou moeten vallen (rechtmatige DBC).<br/>• Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties).<br/>• Financiële consequenties worden op macroniveau gecorrigeerd. | ||
<p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p> | <p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p> | ||