Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid en tijdigheid (N6200)

Referentienummer: N6200

• Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 1.1
• Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A - 1.1

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2015
2. GGZ Zelfonderzoek 2016

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige en tijdige verwijzing. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing. Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 31 Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s) Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC’s gestart voor 2015. Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader 1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij heeft verwezen naar gGGZ of gbGGZ. Binnen één instelling is het toegestaan om cliënten die zijn verwezen naar gbGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gGGZ (er is een verwijzing voor een van beide) b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig. 2. Controle op tijdigheid verwijzing a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het cliëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie: i. Spoedzorg ii. Gestart met (ambulante) crisis DBC iii. Gestart met gedwongen opname/behandeling iv. Cliënt komt uit justitieel traject v. Zorginhoudelijke reden aanwezig waarom op dat moment de verwijzing niet tijdig aanwezig kon zijn (zorgaanbieder dient op casusniveau toe te lichten wat de zorginhoudelijke reden betrof, waarbij de inspanningsverplichting van de zorgaanbieder een belangrijke rol speelt). Het feit dat de cliënt zorg nodig heeft is geen reden voor het niet hebben van een verwijzing (BO 16-06-2016). vi. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort nadat hij of zij 18 jaar is geworden. Cliënt moet verwezen zijn door wijkteam, bureau jeugdzorg (alleen voor verwijzing uit 2014 van toepassing) of huisarts. Dit moet blijken uit het cliëntdossier (BO 16- 06-2016). Bij overgang jeugd is het verstandig dit goed toe te lichten op regelniveau. vii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort na het beëindigen van de WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het cliëntendossier(BO 16-06-2016). Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet maximaal circa 30 dagen na de startdatum van de DBC liggen. c. Voor DBC’s tot aan 2% van de initiële omzet (initiële DBC’s) geldt dat de behandeling vanaf dagtekening verwijzing alsnog rechtmatig is. Hierbij wordt bij correcties naar boven afgerond en wordt boven de 2% gestart o.b.v. openingsdatum van de DBC’s (vanaf de eerste DBC na overschrijding wordt de gehele DBC afgewezen). De volloop van de 2% wordt bepaald door de volgorde van de DBC's op binnenkomst van kalenderdagen. Zie bijlage 2 voor de voorbeeldberekening. 3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de rechtmatigheid vooraf niet vast te stellen maar wordt die casuïstiek beoordeeld. Definities relevante terminologie Verwijzing Gedwongen opname/behandeling Spoedzorg Elektronische verwijzing Interpretaties Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Uitzondering

Deze uitzondering geldt alleen als u voldoet aan de voorwaarden die zijn opgenomen in het addendum (gepubliceerd op 1 juni 2018) op het Controleplan. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC’s.  

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. 
 Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet  Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing. Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle DBC’s
• Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s)
• Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd gedurende een behandeltraject uitgesloten moeten  worden. Hierbij moet ook gekeken worden naar DBC’s gestart vóór 2016.

Controlemethodiek

Controlemethodiek: Deelwaarneming

Toetsingskader

De onderstaande drie punten moeten allen beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken): 

1.Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)

a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn

i. Verwijsbrief óf

ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij heeft verwezen naar gGGZ of gbGGZ. Binnen één instelling is het toegestaan om cliënten die zijn verwezen naar gbGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)

b. Uitzonderingsituaties (zie 2b voor deze situaties): indien niet voldaan kan worden aan 1a dan moet een terugkoppeling binnen circa 30 dagen aan de huisarts aanwezig zijn.  Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing

a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC

b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het cliëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:

i. Spoedzorg

ii. Gestart met (ambulante) crisis DBC

iii. Gestart met gedwongen opname/behandeling iv. Cliënt komt uit justitieel traject

v. Zorginhoudelijke reden aanwezig waarom op dat moment de verwijzing niet tijdig aanwezig kon zijn (zorgaanbieder dient op casusniveau toe te lichten wat de zorginhoudelijke reden betrof, waarbij de inspanningsverplichting van de zorgaanbieder een belangrijke rol speelt).  Het feit dat de cliënt zorg nodig heeft is geen reden voor het niet hebben van een verwijzing (BO 16-06-2016).

vi. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort nadat hij of zij 18 jaar is geworden. Cliënt moet verwezen zijn door wijkteam of huisarts. Dit moet blijken uit het cliëntdossier (BO 16-06-2016). Bij overgang jeugd is het verstandig dit goed toe te lichten op regelniveau.

vii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het cliëntendossier (BO 16-06-2016). Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet binnen circa 30 dagen na de startdatum van de DBC liggen.  
 
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig.  
 
Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD.  Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. 
 
Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de rechtmatigheid vooraf niet vast te stellen maar wordt die casuïstiek beoordeeld

Definities relevante terminologie

• Verwijzing
• Gedwongen opname/behandeling
• Spoedzorg
• Elektronische verwijzing 

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid en tijdigheid (N6200)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) DBC's met zorgtype 1xx
3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hier worden DBC’s gestart vóór 2016 ook meegenomen)
4) Uit het dossier blijkt: 1. Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen 2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn  3. De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór startdatum DBC

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van de geregistreerde onrechtmatige DBC. Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden.