Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid en tijdigheid (N6200): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
kGeen bewerkingssamenvatting |
kGeen bewerkingssamenvatting |
||
| (12 tussenliggende versies door dezelfde gebruiker niet weergegeven) | |||
| Regel 8: | Regel 8: | ||
<ol style="line-height: 1.5em; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; padding-right: 0px; padding-left: 0px; list-style-image: none; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;"> | <ol style="line-height: 1.5em; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; padding-right: 0px; padding-left: 0px; list-style-image: none; font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;"> | ||
<li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]</li> | <li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]</li> | ||
<li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2016]]</li> | <li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]</li> | ||
</ol> | </ol> | ||
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em" | |||
|- | |||
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 | |||
|- | |||
| '''Doelstelling van het controlepunt''' | |||
Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige en tijdige verwijzing. | Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige en tijdige verwijzing. | ||
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid | Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid | ||
'''Relevante wet- en regelgeving''' | |||
Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing. Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 31 | Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing. Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 31 | ||
'''Controlemassa''' | |||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | ||
Alle DBC’s Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s) Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC’s gestart voor 2015. Controlemethodiek Deelwaarneming | |||
'''Toetsingskader''' | |||
1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) | 1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) | ||
| Regel 65: | Regel 60: | ||
vii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort na het beëindigen van de WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het cliëntendossier(BO 16-06-2016). | vii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort na het beëindigen van de WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het cliëntendossier(BO 16-06-2016). | ||
Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet maximaal circa 30 dagen na de startdatum van de DBC liggen. | Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet maximaal circa 30 dagen na de startdatum van de DBC liggen. | ||
c. Voor DBC’s tot aan 2% van de initiële omzet (initiële DBC’s) geldt dat de behandeling vanaf dagtekening verwijzing alsnog rechtmatig is. Hierbij wordt bij correcties naar boven afgerond en wordt boven de 2% gestart o.b.v. openingsdatum van de DBC’s (vanaf de eerste DBC na overschrijding wordt de gehele DBC afgewezen). De volloop van de 2% wordt bepaald door de volgorde van de DBC's op binnenkomst van kalenderdagen. Zie bijlage 2 voor de voorbeeldberekening. | c. Voor DBC’s tot aan 2% van de initiële omzet (initiële DBC’s) geldt dat de behandeling vanaf dagtekening verwijzing alsnog rechtmatig is. Hierbij wordt bij correcties naar boven afgerond en wordt boven de 2% gestart o.b.v. openingsdatum van de DBC’s (vanaf de eerste DBC na overschrijding wordt de gehele DBC afgewezen). De volloop van de 2% wordt bepaald door de volgorde van de DBC's op binnenkomst van kalenderdagen. Zie bijlage 2 voor de voorbeeldberekening. | ||
| Regel 73: | Regel 68: | ||
Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. | Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. | ||
Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de rechtmatigheid vooraf niet vast te stellen maar wordt die casuïstiek beoordeeld. | Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de rechtmatigheid vooraf niet vast te stellen maar wordt die casuïstiek beoordeeld. | ||
'''Definities relevante terminologie''' | |||
* | *Verwijzing | ||
* | *Gedwongen opname/behandeling | ||
* | *Spoedzorg | ||
* | *Elektronische verwijzing | ||
'''Interpretaties''' | |||
Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt. | Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt. | ||
|} | |} | ||
=== | === <span style="color:#008000;">Functioneel ontwerp zelfonderzoek 2016</span> === | ||
=== Uitzondering === | |||
Deze uitzondering geldt alleen als u voldoet aan de voorwaarden die zijn opgenomen in het addendum (gepubliceerd op 1 juni 2018) op het Controleplan. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC’s. | |||
Deze uitzondering geldt alleen als u voldoet aan de voorwaarden die zijn opgenomen in het addendum (gepubliceerd op 1 juni 2018) op het Controleplan. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC’s. | |||
=== <span class="mw-headline">Doelstelling van het controlepunt</span> === | === <span class="mw-headline">Doelstelling van het controlepunt</span> === | ||
Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. <br/>'' Deze doelstelling is gericht op: ''Rechtmatigheid | |||
=== <span class="mw-headline" id="Relevante_wet-_en_regelgeving">Relevante wet- en regelgeving</span> === | === <span class="mw-headline" id="Relevante_wet-_en_regelgeving">Relevante wet- en regelgeving</span> === | ||
Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing. Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32. | |||
=== <span class="mw-headline" id="Controlemassa">Controlemassa</span> === | === <span class="mw-headline" id="Controlemassa">Controlemassa</span> === | ||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | |||
*Alle DBC’s | *Alle DBC’s | ||
*Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s) | *Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s) | ||
*Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd gedurende een behandeltraject uitgesloten moeten worden. Hierbij moet ook gekeken worden naar DBC’s gestart vóór 2016. | *Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd gedurende een behandeltraject uitgesloten moeten worden. Hierbij moet ook gekeken worden naar DBC’s gestart vóór 2016. | ||
| Regel 168: | Regel 111: | ||
=== <span class="mw-headline" id="Toetsingskader">Toetsingskader</span> === | === <span class="mw-headline" id="Toetsingskader">Toetsingskader</span> === | ||
De onderstaande drie punten moeten allen beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken): | |||
1.<u>Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)</u> | 1.<u>Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)</u> | ||
| Regel 192: | Regel 135: | ||
iii. Gestart met gedwongen opname/behandeling iv. Cliënt komt uit justitieel traject | iii. Gestart met gedwongen opname/behandeling iv. Cliënt komt uit justitieel traject | ||
v. Zorginhoudelijke reden aanwezig waarom op dat moment de verwijzing niet tijdig aanwezig kon zijn (zorgaanbieder dient op casusniveau toe te lichten wat de zorginhoudelijke reden betrof, waarbij de inspanningsverplichting van de zorgaanbieder een belangrijke rol speelt). | v. Zorginhoudelijke reden aanwezig waarom op dat moment de verwijzing niet tijdig aanwezig kon zijn (zorgaanbieder dient op casusniveau toe te lichten wat de zorginhoudelijke reden betrof, waarbij de inspanningsverplichting van de zorgaanbieder een belangrijke rol speelt). Het feit dat de cliënt zorg nodig heeft is geen reden voor het niet hebben van een verwijzing (BO 16-06-2016). | ||
< | |||
vi. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort nadat hij of zij 18 jaar is geworden. Cliënt moet verwezen zijn door wijkteam of huisarts. Dit moet blijken uit het cliëntdossier (BO 16-06-2016). Bij overgang jeugd is het verstandig dit goed toe te lichten op regelniveau. | |||
vii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het cliëntendossier (BO 16-06-2016). Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet binnen circa 30 dagen na de startdatum van de DBC liggen. <br/> <br/>3. <u>Controle op geldigheid van de verwijzing</u>: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. <br/> <br/>Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. <br/> <br/>Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de rechtmatigheid vooraf niet vast te stellen maar wordt die casuïstiek beoordeeld | |||
=== <span class="mw-headline" id="Definities_relevante_terminologie">Definities relevante terminologie</span> === | === <span class="mw-headline" id="Definities_relevante_terminologie">Definities relevante terminologie</span> === | ||
*Verwijzing | |||
*Gedwongen opname/behandeling | |||
*Spoedzorg | |||
*Elektronische verwijzing | |||
=== <span class="mw-headline" id="Interpretaties">Interpretaties</span> === | === <span class="mw-headline" id="Interpretaties">Interpretaties</span> === | ||
| Regel 209: | Regel 160: | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | <br/> | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | | ||
| Regel 215: | Regel 166: | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | <br/> | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | | ||
| Regel 223: | Regel 174: | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | <br/> | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" | | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" | | ||
| Regel 245: | Regel 196: | ||
=== <span class="mw-headline" id="Berekening_financi.C3.ABle_impact">Berekening financiële impact</span> === | === <span class="mw-headline" id="Berekening_financi.C3.ABle_impact">Berekening financiële impact</span> === | ||
De financiële impact is de waarde van de geregistreerde onrechtmatige DBC. Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden. | |||
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p> | |||