Verwijsregistratie gbGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6101): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
k Wijzigingen door Delcina (Overleg) hersteld tot de laatste versie door Ricklantink |
kGeen bewerkingssamenvatting |
||
| (13 tussenliggende versies door 4 gebruikers niet weergegeven) | |||
| Regel 1: | Regel 1: | ||
=== Referentienummer: N6101 === | <p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p> | ||
=== Referentienummer: [[N6101|N6101]] === | |||
<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 1.2</span> | <span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 1.2</span> | ||
| Regel 5: | Regel 7: | ||
=== <span class="mw-headline" id="Behoort_tot_Normenkader">Behoort tot Normenkader</span> === | === <span class="mw-headline" id="Behoort_tot_Normenkader">Behoort tot Normenkader</span> === | ||
<ol style="padding-right: 0px; padding-left: 0px; line-height: 1.5em; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; list-style-image: none; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;"> | <ol style="padding-right: 0px; padding-left: 0px; line-height: 1.5em; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; list-style-image: none; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;"> | ||
<li><font color="#5a3696">GGZ </font><font color="#5a3696">Zelfonderzoek 2015</font></li> | <li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|<font color="#5a3696">GGZ </font><font color="#5a3696">Zelfonderzoek 2015</font>]]</li> | ||
</ol> | </ol> | ||
=== <span class="mw-headline" id="Doelstelling_van_het_controlepunt">Doelstelling van het controlepunt</span> === | === <span class="mw-headline" id="Doelstelling_van_het_controlepunt">Doelstelling van het controlepunt</span> === | ||
Stel vast dat de verwijzer bevoegd is. | Stel vast dat de verwijzer bevoegd is. | ||
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en doelmatigheid | Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en doelmatigheid | ||
| Regel 16: | Regel 18: | ||
=== <span class="mw-headline" id="Relevante_wet-_en_regelgeving">Relevante wet- en regelgeving</span> === | === <span class="mw-headline" id="Relevante_wet-_en_regelgeving">Relevante wet- en regelgeving</span> === | ||
Zorgverzekeringswet <br/>Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. | Zorgverzekeringswet<br/>Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. | ||
=== <span class="mw-headline" id="Controlemassa">Controlemassa</span> === | === <span class="mw-headline" id="Controlemassa">Controlemassa</span> === | ||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | |||
*Alle prestaties gbGGZ | *Alle prestaties gbGGZ | ||
*Waarbij de verwijzer níét is huisarts of medisch specialist | *Waarbij de verwijzer níét is huisarts of medisch specialist | ||
=== <span class="mw-headline" id="Onderzoeksmethodiek"> | === <span class="mw-headline" id="Onderzoeksmethodiek">Controlemethodiek</span> === | ||
Data-analyse | Data-analyse | ||
''Toelichting op de data-analyse ''<br/>Lever de lijst aan waarin de als verwijzer bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen. Het gaat hier niet om een lijst met personen maar om lijst die is gebruikt voor de toetsing van de afspraken met betrekking tot de beroepen die mogen verwijzen. | ''Toelichting op de data-analyse ''<br/>Lever de lijst aan waarin de als verwijzer bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen. Het gaat hier niet om een lijst met personen maar om lijst die is gebruikt voor de toetsing van de afspraken met betrekking tot de beroepen die mogen verwijzen. | ||
LET OP: Daar waar gesproken wordt over verwijzer wordt steeds bedoeld: een natuurlijk persoon en niet de verwijzende instantie. | LET OP: Daar waar gesproken wordt over verwijzer wordt steeds bedoeld: een natuurlijk persoon en niet de verwijzende instantie. | ||
| Regel 35: | Regel 37: | ||
=== <span class="mw-headline" id="Toetsingskader">Toetsingskader</span> === | === <span class="mw-headline" id="Toetsingskader">Toetsingskader</span> === | ||
Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.<br/>Geldend voor 2015: | |||
*Huisarts, medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) en straatdokter= Publiek = rechtmatig | *Huisarts, medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) en straatdokter= Publiek = rechtmatig | ||
*Bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten en/of eventuele andere verwijzers = zijn privaat juist als ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen | *Bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten en/of eventuele andere verwijzers = zijn privaat juist als ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen | ||
LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen. | LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen. | ||
Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig. | Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig. | ||
=== <span class="mw-headline" id="Definities_relevante_terminologie">Definities relevante terminologie</span> === | === <span class="mw-headline" id="Definities_relevante_terminologie">Definities relevante terminologie</span> === | ||
* | *[[Definitielijst_GGZ#Privaat_juist|Privaat juist]] | ||
=== | === Instellingsspecifiek === | ||
<span style="font-size: larger"><sup style="line-height: 1">Mogelijkerwijs zijn er door GGZ-instellingen met specifieke verzekeraars inkoopafspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars in de gekoppelde addenda nog bepaalde beroepen hebben toegevoegd die toegestaan zijn als verwijzer. Indien hier sprake van is, wordt dit in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.</sup></span> | |||
=== <span style="font-size: larger"><sup style="line-height: 1"></sup></span>Interpretatie<span style="font-size: larger"><sup style="line-height: 1"></sup></span> === | |||
De straatdokter heeft geen direct herleidbare functiedifferentiatie en kan niet door middel van een data-analyse herkend worden. | |||
=== Programmeerbare norm === | === Programmeerbare norm === | ||
| Regel 56: | Regel 62: | ||
Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6"> </span> | Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6"> </span> | ||
<div><br/></div><div> | <div><br/></div><div> | ||
{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px | {| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center" | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | | ||
<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) </span></span><span style="color: rgb(0, 0, 205)">Prestaties geopend in het betreffende jaar | <span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) </span></span><span style="color: rgb(0, 0, 205)">Prestaties geopend in het betreffende jaar</span> | ||
|- | |- | ||
| Regel 65: | Regel 71: | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | | ||
<span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">2) </span><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">Verwijzer is | <span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">2) </span><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">Verwijzer is ongelijk aan:</span> | ||
<span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)"> - huisarts<br/>- medisch specialist</span> | |||
|- | |- | ||
| Regel 71: | Regel 79: | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" | | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" | | ||
<span style="color:#FFFFFF"><span style="font-size: small"><span style="font-size: small"><span style="line-height: 20.79px">3) Verwijzer komt niet voor in de contracten en/of addenda met individuele verzekeraars</span></span></span></span> | |||
|} | |} | ||
| Regel 77: | Regel 85: | ||
{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0" | |||
|- | |||
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | <br/> | |||
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse | |||
|- | |||
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | <br/> | |||
| style="width: 412px" | Uitkomst data-analyse<br/> | |||
|} | |||
</div> | </div> | ||
<br/>Logica: 1 en 2 en 3 | <br/>Logica: 1 en 2 en 3 | ||
=== Berekening financiële impact === | === Berekening financiële impact === | ||
*De financiële impact is de waarde van de gehele prestatie gbGGZ die niet voldoet aan de private en publieke normen. | |||
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. | |||
<p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p> | |||
Huidige versie van 25 aug 2017 11:52
Referentienummer: N6101
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 1.2
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en doelmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle prestaties gbGGZ
- Waarbij de verwijzer níét is huisarts of medisch specialist
Controlemethodiek
Data-analyse
Toelichting op de data-analyse
Lever de lijst aan waarin de als verwijzer bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen. Het gaat hier niet om een lijst met personen maar om lijst die is gebruikt voor de toetsing van de afspraken met betrekking tot de beroepen die mogen verwijzen.
LET OP: Daar waar gesproken wordt over verwijzer wordt steeds bedoeld: een natuurlijk persoon en niet de verwijzende instantie.
Toetsingskader
Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.
Geldend voor 2015:
- Huisarts, medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) en straatdokter= Publiek = rechtmatig
- Bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten en/of eventuele andere verwijzers = zijn privaat juist als ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen
LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen.
Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
Definities relevante terminologie
Instellingsspecifiek
Mogelijkerwijs zijn er door GGZ-instellingen met specifieke verzekeraars inkoopafspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars in de gekoppelde addenda nog bepaalde beroepen hebben toegevoegd die toegestaan zijn als verwijzer. Indien hier sprake van is, wordt dit in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.
Interpretatie
De straatdokter heeft geen direct herleidbare functiedifferentiatie en kan niet door middel van een data-analyse herkend worden.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Verwijsregistratie gbGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6101)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Prestaties geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Verwijzer is ongelijk aan: - huisarts |
|
|
3) Verwijzer komt niet voor in de contracten en/of addenda met individuele verzekeraars |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Uitkomst data-analyse |
Logica: 1 en 2 en 3
Berekening financiële impact
- De financiële impact is de waarde van de gehele prestatie gbGGZ die niet voldoet aan de private en publieke normen.
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.