Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet (N6103): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
Nieuwe pagina aangemaakt met '=== Referentienummer: === === Samenvatting === Tekst samenvatting norm === Regelgeving / beleid === Tekst Regeving / Beleid === Interpretaties === Er zijn gee...' |
Geen bewerkingssamenvatting |
||
| (18 tussenliggende versies door 3 gebruikers niet weergegeven) | |||
| Regel 1: | Regel 1: | ||
= | <p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p> | ||
=== | === Referentienummer: [[N6103|N6103]] === | ||
<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F-3.3</span> | |||
=== | === <span class="mw-headline" id="Behoort_tot_Normenkader">Behoort tot Normenkader</span> === | ||
<ol style="padding-right: 0px; padding-left: 0px; line-height: 1.5em; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; list-style-image: none; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;"> | |||
<li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|<font color="#5a3696">GGZ </font><font color="#5a3696">Zelfonderzoek 2015</font>]]</li> | |||
</ol> | |||
=== <span class="mw-headline" id="Doelstelling_van_het_controlepunt">Doelstelling van het controlepunt</span> === | |||
Stel vast dat wanneer verzekerden waarbij de behandeling gestart is binnen de jeugdwet en deze voortgezet wordt binnen de Zvw, sprake is van passende zorg binnen de reikwijdte van de Zvw. | |||
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid | |||
=== <span class="mw-headline" id="Relevante_wet-_en_regelgeving">Relevante wet- en regelgeving</span> === | |||
NR/CU-726<br/>8.11.3 Behandelcomponenten die niet onder de reikwijdte van het begrip ‘zorg’ als omschreven in de Wmg behoren, worden niet via prestaties of OVP’s in rekening gebracht. | |||
=== <span class="mw-headline" id="Controlemassa">Controlemassa</span> === | |||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | |||
*Alle prestaties gbGGZ | |||
*Waarbij prestaties met een onverzekerde primaire diagnose niet meegenomen hoeven te worden (zie F-3.1) | |||
*Waarbij voorafgaand binnen de zelfde inschrijving zorg is geleverd vanuit de Jeugdwet | |||
*Waarbij er maximaal 45 dagen tussen de 18e verjaardag en de startdatum van de DBC ligt | |||
=== <span class="mw-headline" id="Onderzoeksmethodiek">Controlemethodiek</span> === | |||
Deelwaarneming | |||
=== <span class="mw-headline" id="Toetsingskader">Toetsingskader</span> === | |||
Het gaat om het risico dat een cliënt die onder de 18 jaar wordt behandeld binnen jeugdwet na de 18de verjaardag verder wordt behandeld binnen de Zvw waarbij de geleverde zorg niet passend is binnen de reikwijdte van de Zvw. Bijv. de cliënt wordt voor aanpassingsstoornissen behandeld binnen de jeugdwet en deze behandeling wordt binnen Zvw voorgezet onder de noemer van een andere primaire diagnose. | |||
Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven dan is de prestatie akkoord, mits die verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet. | |||
Als de geleverde zorg niet past binnen de reikwijdte van de Zvw, is de prestatie gbGGZ onrechtmatig. | |||
=== <span class="mw-headline" id="Definities_relevante_terminologie">Definities relevante terminologie</span> === | |||
*Lijst [[Media:Onverzekerde_diagnoses_en_interventies_2015.xlsx|onverzekerde diagnoses 2015]] | |||
*Jeugdwet | |||
=== Interpretaties === | === Interpretaties === | ||
| Regel 15: | Regel 52: | ||
=== Programmeerbare norm === | === Programmeerbare norm === | ||
Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6 | Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6"> </span> | ||
<div><br/></div><div> | <div><br/></div><div> | ||
{| | {| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" align="center" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" | ||
|- | |||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | | |||
<span style="font-size: small"><span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) Prestaties geopend in het betreffende jaar</span></span> | |||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/> | ||
|- | |||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | | |||
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px">2) Primaire diagnose van de prestatie komt niet voor op lijst met onverzekerde diagnoses</span> | |||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230) | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | | ||
<span style=" | <span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px">3) Startdatum prestatie ligt maximaal 45 dagen na 18e verjaardag</span> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230) | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" | | ||
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px | <span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px">4) Voorafgaand aan de prestatie is binnen dezelfde inschrijving zorg geleverd vanuit de Jeugdwet</span> | ||
|- | |||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/> | |||
|- | |||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" | | |||
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px">5) Uit het dossier blijkt dat de geleverde zorg passend is binnen de reikweidte van de Zvw. Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven, dan is de prestatie akkoord, mits de verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet.</span> | |||
|} | |} | ||
| Regel 38: | Regel 87: | ||
{| style="width:500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0" | |||
|- | |||
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | <br/> | |||
| style="width: 412px" | <span style="color:#000000"> Controlemassa bepaald door data-analyse</span> | |||
|- | |||
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | <br/> | |||
| style="width: 412px" | <span style="color:#000000"> </span><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px">Beoordeling op basis van het dossier</span> | |||
|} | |||
</div> | </div> | ||
<br/>Logica: 1 en 2 en 3 | <br/>Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 | ||
=== Berekening financiële impact === | === Berekening financiële impact === | ||
*Financiële impact is de waarde van de onverzekerde prestaties | |||
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau | |||
<p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p> | |||
Huidige versie van 15 mei 2017 10:53
Referentienummer: N6103
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F-3.3
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat wanneer verzekerden waarbij de behandeling gestart is binnen de jeugdwet en deze voortgezet wordt binnen de Zvw, sprake is van passende zorg binnen de reikwijdte van de Zvw.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-726
8.11.3 Behandelcomponenten die niet onder de reikwijdte van het begrip ‘zorg’ als omschreven in de Wmg behoren, worden niet via prestaties of OVP’s in rekening gebracht.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle prestaties gbGGZ
- Waarbij prestaties met een onverzekerde primaire diagnose niet meegenomen hoeven te worden (zie F-3.1)
- Waarbij voorafgaand binnen de zelfde inschrijving zorg is geleverd vanuit de Jeugdwet
- Waarbij er maximaal 45 dagen tussen de 18e verjaardag en de startdatum van de DBC ligt
Controlemethodiek
Deelwaarneming
Toetsingskader
Het gaat om het risico dat een cliënt die onder de 18 jaar wordt behandeld binnen jeugdwet na de 18de verjaardag verder wordt behandeld binnen de Zvw waarbij de geleverde zorg niet passend is binnen de reikwijdte van de Zvw. Bijv. de cliënt wordt voor aanpassingsstoornissen behandeld binnen de jeugdwet en deze behandeling wordt binnen Zvw voorgezet onder de noemer van een andere primaire diagnose.
Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven dan is de prestatie akkoord, mits die verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet.
Als de geleverde zorg niet past binnen de reikwijdte van de Zvw, is de prestatie gbGGZ onrechtmatig.
Definities relevante terminologie
- Lijst onverzekerde diagnoses 2015
- Jeugdwet
Interpretaties
Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet (N6103)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Prestaties geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Primaire diagnose van de prestatie komt niet voor op lijst met onverzekerde diagnoses |
|
|
3) Startdatum prestatie ligt maximaal 45 dagen na 18e verjaardag |
|
|
4) Voorafgaand aan de prestatie is binnen dezelfde inschrijving zorg geleverd vanuit de Jeugdwet |
|
|
5) Uit het dossier blijkt dat de geleverde zorg passend is binnen de reikweidte van de Zvw. Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven, dan is de prestatie akkoord, mits de verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet. |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5
Berekening financiële impact
- Financiële impact is de waarde van de onverzekerde prestaties
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau